Niedroznosc dróg lzowych powiklaniem operacji rekonstrukcyjnej
Transkrypt
Niedroznosc dróg lzowych powiklaniem operacji rekonstrukcyjnej
P. K. Burduk i inni PRACE ORYGINALNE Niedrożność dróg łzowych powikłaniem operacji rekonstrukcyjnej po urazie twarzoczaszki Dacryocystitis as a complication of maxillofacial fracture repair with reconstruction Paweł K. Burduk1, Krzysztof Dalke1, Elżbieta Olejarz2 1 Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum UMK w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. med. H. Kaźmierczak 2 Klinika Chorób Oczu Collegium Medicum UMK w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. med. J. Kałużny Summary Aim. The aim of the study is a revision of a case of darcyocystitis as a result of dislocation of cartilaginous implant after maxillofacial fracture repair. The author discussed the operative technique of this case. Material and methods. A woman treated after fracture of ethmoid and nasal bone because of a diplopia of the left eye. The external reposition of bones were done with replacement of the orbital content to the orbit and occlusion of the bony defect with cartilaginous implant. After the operation dadryocystitis occurred as a complication of the reposition witch was treated with endoscopic dacryocystorhinostomy with nasolacrimal system intubation. Results and conclusion. Dacryocystitis as a acute or delayed complication of maxillofacial fracture repair could be a result of a scar formation or dislocation of the implant. The reasonable method of treatment in this case is endoscopic dacryocystorhinostomy with nasolacrimal system intubation for 6 months. H a s ł a i n d e k s o w e : uraz twarzoczaszki, rekonstrukcja, implant, niedrożność dróg łzowych, leczenie K e y w o r d s : maxillofacial fracture, reconstruction, implant, dacryocystitis, treatment Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 536–539 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE Niedrożność dróg łzowych objawia się uporczywym wyciekiem łez (epiphora) oraz nawracającymi stanami zapalnymi z ropną wydzieliną w przyśrodkowym kącie oka. Czynnikami prowadzącymi do powstania niedrożności dróg łzowych mogą być urazy twarzoczaszki z urazami oczodołu, przewlekłe stany zapalne zatok przynosowych, urazy jatrogenne w wyniku operacji zatok przynosowych i nosa, układowe choroby zapalne (choroba Wegenera) lub nawracające zapalenia woreczka łzowego [1, 2]. Układ odprowadzający łzy jest systemem zbudowanym z górnego i dolnego kanalika łzowego, kanalika wspólnego, woreczka łzowego i przewodu nosowo-łzowego. Do niedrożności najczęściej dochodzi w miejscu fizjologicznych przewężeń układu, czyli w miejscu połączenia kanalika wspólnego z woreczkiem łzowym, przy szyjce woreczka łzowego i w okolicy zastawki Hasnera [3]. Woreczek łzowy i prze- wód nosowo-łzowy z racji swojej lokalizacji w otoczeniu kostnym wyrostka czołowego szczęki, kości łzowej może być w łatwy sposób uszkodzony w wyniku urazów tej okolicy [1, 2, 4]. Uraz w sposób bezpośredni może doprowadzić do ostrej niedrożności dróg łzowych, czasem z przerwaniem ciągłości systemu odprowadzania łez lub niedrożność może pojawić się w okresie odległym po urazie jako wynik procesów zrostowych, czy nawracających stanów zapalnych [2, 4, 5]. Niedrożność dróg łzowych może być czasem wynikiem leczenia operacyjnego złamań twarzoczaszki z zastosowaniem implantów auto lub allogennych z powodu ich przemieszczenia czy niewłaściwego umieszczenia. Najczęściej dochodzi do przemieszczenia implantu w okolicy niszy dla woreczka łzowego i przez bezpośredni ucisk lub nawracające stany zapalne dochodzi do blokady odpływu łez [4]. Wykonując diagnostykę: płukanie dróg łzowych, sondowanie, dacryocystografia, badanie CT, endoskopię dróg łzowych czy badanie echograficzne Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 536 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 Niedrożność dróg łzowych * * Ryc. 1. Badanie CT – złamanie ściany przyśrodkowo-dolnej oczodołu lewego z przemieszczeniem zawartości oczodołu do sitowia (gwiazdka) * Ryc. 2. Badanie CT po zabiegu – w przyśrodkowo-dolnej części oczodołu lewego widoczny hipodensyjny obszar o wysyceniu tkanek miękkich wielkości około 12,4x8,4 mm przylegający do woreczka łzowego, który jest zacieniony (gwiazdka). Implant chrząstki przegrody nosa (strzałka) dróg łzowych można ustalić poziom niedrożności czy przewężenia [3]. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego – okulistycznego, chorego kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. W chwili obecnej najczęściej wykonuje się zabiegi endoskopowe rezygnując z dojść zewnętrznych jako bardziej traumatycznych [1, 5, 6]. OPIS PRZYPADKU Chora K.L., lat 19 (nr historii choroby 29381/1627) została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii CM z powodu pourazowego dwojenia oka lewego, które pojawiło się w 5 dobie po urazie twarzoczaszki (złamanie błęd- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 nika sitowego lewego, kości nosa) ze współistniejącym złamaniem kości udowej prawej i kości łonowej. W badaniu stwierdzono ustępujący obrzęk i krwiak powiek oka lewego z krwiakiem okolicy podoczodołowej lewej. Gałka oczna lewa z ograniczoną ruchomością ku górze i w stronę lewą z dwojeniem przy spojrzeniu w tych kierunkach. Ostrość wzroku prawidłowa. W wykonanym badaniu CT stwierdzono złamanie ściany przyśrodkowo-dolnej oczodołu lewego z przemieszczeniem zawartości oczodołu do sitowia (ryc. 1). Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Z dojścia w przyśrodkowym kącie oka uwidoczniono złamanie kości sitowej i blaszki papierowatej z przemieszczeniem odłamów do sitowia. Uwidoczniono niewielką przepuklinę oczodołową bez przerwania 537 P. K. Burduk i inni ciągłości okostnej oczodołu. Odprowadzono tkanki oczodołu i pobraną chrząstką przegrody nosa zamknięto ubytek kostny w ścianie oczodołu. Szycie warstwowe. W okresie pooperacyjnym ustąpiło dwojenie i uzyskano prawidłową ruchomość gałki ocznej. Chorą przeniesiono do dalszego leczenia w Klinice Ortopedii. W 7 dobie po repozycji złamania kości sitowia i rekonstrukcji ściany oczodołu u chorej wystąpiło łzawienie oka lewego. Po konsultacji okulistycznej rozpoznano niedrożność dróg łzowych, włączono leczenie przeciwzapalne miejscowe w postaci kropli ocznych i zlecono wykonanie badania CT w trybie planowym. Po zakończeniu leczenia ortopedycznego chorą wypisano z zaleceniem ambulatoryjnej opieki okulistycznej. W trakcie obserwacji i leczenia okulistycznego przez okres ponad 6 miesięcy nie uzyskano poprawy i chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W wykonanym badaniu CT stwierdzono w przyśrodkowo-dolnej części oczodołu lewego widoczny hipodensyjny obszar o wysyceniu tkanek miękkich wielkości około 12,4 x 8,4 mm przylegający do woreczka łzowego, który jest zacieniony. Kanał nosowo-łzowy po stronie lewej bezpowietrzny (ryc. 2). W 10 miesiącu po pierwszej operacji wykonano zabieg dacryocystorhonostomii endoskopowej z otwarciem woreczka łzowego, który wypełniała gęsta treść ropna. Jednoczasowo wykonano intubację dróg łzowych. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Uzyskano prawidłową drożność dróg łzowych z ustąpieniem łzawienia. Chorą wypisano do domu z zaleceniem utrzymania drenażu do 6 miesięcy po zabiegu. DYSKUSJA W wyniku urazów nosa i masywu szczękowo-sitowego w około 17–21% przypadków dochodzi do uszkodzenia dróg łzowych z przerwaniem ich ciągłości [7]. Urazy tej okolicy mogą również być przyczyną wtórnych niedrożności dróg łzowych w wyniku przemieszczenia odłamów kostnych, czy gojenia z tworzeniem kostniny i wtórnie ucisku na system odprowadzający łzy. Prowadzi to do mechanicznej blokady głównie na poziomie woreczka łzowego lub przewodu nosowo-łzowego, albo nawracających stanów zapalnych dróg łzowych, co w konsekwencji powoduje powstawanie zrostów w świetle przewodów [2, 4]. Dlatego bardzo ważnym czynnikiem jest jak najszybsze operacyjne zaopatrzenie urazów jam nosa, sitowia i oczodołu w celu zapobiegania wtórnym niedrożnościom dróg łzowych [2]. Wskazane jest, aby w przypadku podejrzenia uszkodzenia ciągłości dróg łzowych w trakcie operacji repozycji wykonać sondowanie dróg łzowych i w przypadku stwierdzenia zmian jednoczasowo wykonać zespolenie 538 nosowo-łzowe z intubacją drenem silikonowym [1, 2, 7]. Wtórne niedrożności, które mogą wystąpić w różnym czasie po zabiegu, najczęściej są wynikiem tworzenia się kostniny, zrostów lub przemieszczenia implantów [1, 4, 5]. Opisywano przypadki niedrożności 15 lat po operacji rekonstrukcji złamania z zastosowaniem implantu silikonowego w wyniku jego przemieszczenia w kierunku woreczka łzowego [4]. W opisanym przez nas przypadku powikłanie pod postacią niedrożności dróg łzowych pojawiło się we wczesnym okresie pooperacyjnym (7 doba), w związku z czym nie było bezpośrednio związane ani z urazem, ani uszkodzeniem operacyjnym. Wykonana rekonstrukcja obramowania oczodołu przy użyciu autogennego materiału, jakim jest chrząstka przegrody nosa, przywróciła prawidłową funkcję gałki ocznej, lecz najprawdopodobniej wskutek przemieszczenia do przodu spowodowała ucisk na woreczek łzowy i kanał nosowo-łzowy powodując niedrożność. Tego typu powikłania zdarzają się dość rzadko, a moment wystąpienia może rozciągać się w czasie od kilku dni do kilkunastu lat. Przemieszczenie materiału uzupełniającego ubytek i odtwarzającego anatomiczne obrysy oczodołu może nastąpić w wyniku przenoszenia ciśnienia z wnętrza oczodołu (ruchy gałki ocznej) w bezpośrednie sąsiedztwo implantu lub następowych procesów gojenia z tworzeniem się zrostów i wzrostu sił retrakcji. W przypadku wystąpienia tego typu zaburzeń jedyną możliwością leczenia jest leczenie operacyjne. Najlepszy efekt kosmetyczny i czynnościowy zapewnia dacryocystorhinostomia wewnątrznosowa endoskopowa z zastosowaniem jednoczesnej intubacji dróg łzowych drenem silikonowym i pozostawienie go na co najmniej 6 miesięcy [1, 4, 5]. WNIOSKI 1. Niedrożność dróg łzowych jako wczesne lub późne powikłanie pooperacyjnej repozycji złamań kości nosa, masywu szczękowo-sitowego i oczodołu może być wynikiem procesów zrostowych lub przemieszczenia implantu odtwarzającego ciągłość anatomicznych struktur. 2. W przypadku powstania niedrożności dróg łzowych leczeniem z wyboru jest endoskopowa dacryocystorhinostomia z jednoczesną intubacją dróg łzowych na około 6 miesięcy. PIŚMIENNICTWO 1. Kingdom TT, Durairaj VD. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Operative Techniques in Otolaryngology 2006; 17: 43–48. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 Niedrożność dróg łzowych 2. Uraloglu M, Erkin UR, Ortak T, Sensoz O. Delayed assessment of the nasolacrimal system at naso-orbito-ethmoid fractures and a modified technique of dacryocystorhinostomy. Craniofac Surg 2006; 17: 184–189. 3. Sasaki T, Nagata Y, Sugiyama K. Nasolacrimal duct obstruction classified by dacryoendoscopy and treated with inferior meatal dacryocystorhinotomy. Part I:positional dsignosis of primary nasolacrimal duct obstruction with dacryoendoscope. Am J Ophthalmol 2005; 140(60): 1065–1069. 4. Mauriello JA, Fiore PM, Kotch M. Dacryocystitis. Late complication of orbital floor fracture repair with implant. Ophthalmology 1987; 94(3): 248–250. 5. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR, Camara JG. Endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 2001; 108(12): 2369–2377. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 6. Betlejewski S, Olejarz E, Szymańska-Skrzypek A. Dacryocystorhonostomia endonasalis. Otolaryngol Pol 2004; 58(3): 437–440. 7. Osguthorpe JD, Hoang G. Nasolacrimal injuries.Evaluation and management. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(1): 59–78. Adres autora: Paweł Burduk Klinika Otolaryngologii ul. Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz Pracę nadesłano: 24.04.2008 r. Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r. 539