Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Anna Grzywa
Katedra i Klinika Psychiatrii w Lublinie
Piętno choroby psychicznej
Stigma and the mental disease
STRESZCZENIE
Choroba psychiczna, jak wszystko, co nie jest zrozumiałe, wywołuje obawy, lęk i odrzucenie. W starożytności chorych psychicznie traktowano tak jak innych chorych, natomiast w średniowieczu jako osoby opętane przez szatana, złe. Obecnie, mimo coraz
większego postępu w badaniach i dowodów na
związek chorób psychicznych z zaburzeniem funkcjonowania mózgu, pacjenci i ich rodziny ukrywają
chorobę oraz kontakty z psychiatrą z obawy przed
odrzuceniem; czują się napiętnowani. Dotyczy to
szczególnie chorych psychotycznych, bowiem udowodniono, że depresja, nawet szczególnie ciężka, nie
piętnuje tak, jak na przykład schizofrenia. Depresja
rodzi współczucie, litość i skłania do opiekowania
się pacjentem. Inne psychozy natomiast w najlepszym wypadku skłaniają do utrzymywania dystansu, w innych budzą niepokój, a czasem złość.
Słowa kluczowe: choroba psychiczna, piętno
ABSTRACT
Mental diseases like any other comprehensible subjects cause fear, rejection and isolation. In the antient times mentally ill people were commonly accepted as any other sufferers which dramatically
changed int he middle ages when they were seen as
possessed by a demon. Presently, despite a huge
progress in the research and presentation of clear
evidence for the relation of mental disorders and
brain misfunction, patients especially psychotic patients and their families frequently hide the illness
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Anna Grzywa
Katedra i Klinika Psychiatrii w Lublinie
ul. Głuska 1, 20–439 Lublin
tel. (081) 748 73 09, 748 73 10, faks: (081) 745 33 92
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (4): 149–152
Copyright © 2004 Via Medica
and the psychiatric treatment from public in order
not to experience the rejection and condemnation.
It has been proved that even severly depressed patients are better tolerated than schizofrenic patients.
Moreover people suffering from depression cause
feelings of compassion and pity in the society and
relatives whereas psychosis mostly cause the feelings of fear, anxiety and anger.
Key words: mental disease, stigma
Wstęp
Nie wiadomo, kiedy po raz pierwszy pojawiły
się choroby psychiczne i dlaczego. Wiemy jednak, że
towarzyszyły ludziom przez tysiące lat, a zaczęto je
opisywać wtedy, kiedy tylko ludzie rozpoczęli dokumentowanie swojej historii. Opisy chorób psychicznych znajdują się w najwcześniejszych ocalałych tekstach medycznych, takich jak papirus egipski z Ebers
lub dzieła Hipokratesa czy Galena. We wczesnych
tekstach medycznych z jednej strony rozważa się je
w tych samych kategoriach co inne choroby, takie
jak niewydolność serca lub cukrzyca, ale przypisuje
się je również wpływom sił nadnaturalnych.
Evans, McGrath i Milns (2003) [1] prześledzili
opisy zaburzeń psychicznych w literaturze greckiej
i rzymskiej z okresu od V wieku p.n.e. do II wieku
n.e. Poszukiwali opisów choroby, która odpowiadałaby schizofrenii. W dość bogatej literaturze opisującej zaburzone zachowania nie udało im się znaleźć przypadku, który spełniałby kryteria schizofrenii
zawarte we współczesnych klasyfikacjach, co skłoniło autorów do konkluzji, że prawdopodobnie schizofrenia w takiej postaci, jak obecnie, w starożytności występowała znacznie rzadziej.
W kręgu kultury śródziemnomorskiej około VII
wieku p.n.e. powstała nowa dziedzina nauki — medycyna. Po raz pierwszy duszę, a tym samym życie
psychiczne, umiejscowiono w mózgu, który został
www.psychiatria.med.pl
149
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
obarczony odpowiedzialnością za funkcjonowanie
narządów zmysłów i aparatu ruchowego. Życie psychiczne według ówczesnych pisarzy oddziaływało na
życie biologiczne i odwrotnie. Historia podejścia do
chorób psychicznych jest bardzo zmienna, ale podejście ukształtowane w starożytności jest nam najbliższe.
Definicja psychozy
Za zaburzenia psychiczne według Leksykonu
psychiatrii [2] uważa się „ogół zaburzeń czynności
psychicznych i zachowania, które są przedmiotem
zainteresowania... psychiatrii klinicznej. Można je
podzielić tradycyjnie na zaburzenia psychotyczne,
czyli psychozy, tzn. stany chorobowe, w których
występują urojenia, omamy, zaburzenia świadomości, duże zaburzenia emocji i nastroju łączące się
z zaburzeniami myślenia i aktywności złożonej, oraz
na zaburzenia niepsychotyczne...”.
W najnowszym podręczniku psychiatrii [3] za
zespoły psychotyczne uznaje się „zaburzenia psychiczne, w których z przyczyn chorobowych zagraża
lub występuje wyraźne zaburzenie poczucia rzeczywistości, tzn. wyraźne ograniczenie lub niezdolność
do krytycznej, realistycznej oceny rzeczywistości (własnej osoby, otoczenia lub relacji między nimi)”.
Na początku ubiegłego wieku określono pewne „prototypy” psychoz. Prace nad ustaleniem granic i dokładnego opisu chorób psychicznych nadal
trwają, co jest widoczne w zmieniających się klasyfikacjach. Trudności w ustaleniu psychopatologicznego modelu psychozy sprawiają takie czynniki, jak:
niejednorodność, niestabilność i współwystępowanie objawów, zespołów czy nawet chorób.
Choroby psychiczne, chociaż w swojej patogenezie mają składnik fizyczny, mają mimo to charakter także umysłowy. Jak wynika z definicji, są to schorzenia, które dotyczą umysłu, chociaż obecnie wiadomo, że wiele z nich wiąże się z dysfunkcją lub organicznym uszkodzeniem mózgu. Ograniczają większość ludzkich zdolności do zapamiętywania, myślenia, odczuwania, interpretowania informacji, odczytywania sytuacji społecznych, uciekania od napięcia
lub poczucia odtrącenia.
Do lat 50. ubiegłego wieku choroby psychiczne najczęściej rozpatrywano w aspektach psychologicznych, stosując proste podziały nozologiczne.
W latach 50., po wprowadzeniu do leczenia takich
leków, jak chloropromazyna i haloperidol, ich skuteczność wyraźnie pokazała, że objawy psychopatologiczne mają podłoże fizjologiczne. W latach 60.
i 70. skupiono się na roli dysfunkcji neurotransmite-
150
rów, zwłaszcza dopaminy, w chorobach psychicznych. Lata 80. przyniosły nowe informacje dotyczące roli poszczególnych receptorów [4].
Rozwój technik neuroobrazowania umożliwił
odkrycie zmian neurochemicznych w poszczególnych
okolicach mózgu i zmian przepływu krwi w pewnych
okolicach mózgu, czego następstwem jest zmiana
funkcji tych okolic. W ostatnich latach trwają poszukiwania przyczyn chorób psychicznych w zmianach
genetycznych. Stale pojawiają się nowe nadzieje na
rozwiązanie odwiecznej zagadki, dlaczego u jednych
osób pojawia się choroba psychiczna, a u innych nie.
Być może rozwiązanie tej zagadki jest już bliskie.
Może już za miesiąc lub za rok poznamy rozwiązanie. Może już wkrótce otrzymamy lek, który umożliwi chorym psychicznie normalne życie.
Piętno choroby psychicznej
Ludzie często powtarzają przesadzone wiadomości i plotki na temat zagrożeń ze strony osób, które
były leczone psychiatrycznie. Stygmatyzowanie, inaczej etykietowanie, polega na tym, że jeżeli ktoś leczy się u psychiatry lub przebywał w szpitalu psychiatrycznym, to już zawsze jest uważany za odmiennego, gorszego od innych. Przebyte leczenie, przyjmowanie leków, rozpoznanie psychiatryczne na zawsze stygmatyzują człowieka. W odczuciu społecznym osoby takie nie potrafią kontrolować swoich
emocji czy reakcji. Tę etykietę trudno jest zmienić,
nawet w sytuacji, kiedy pacjent nie wykazuje żadnych zaburzeń zachowania, gdy jest zdolny do podjęcia wcześniej wykonywanej pracy, powrotu do
normalnego funkcjonowania w rodzinie. Chorzy mają
świadomość tego zjawiska, co negatywnie wpływa
na ich kontakty i związki społeczne, na ich sytuację
zawodową i jakość życia. Zjawisko to oddziałuje też
negatywnie na chęć poszukiwania pomocy przez
pacjentów, ponieważ obawiają się oni odrzucenia.
Stygmatyzacja osób chorych psychicznie wiąże się
z ich nieprawidłową oceną, najczęściej postrzega się
ich jako mniej wartościowe od osób oceniających.
W literaturze najczęściej używane jest pojęcie „stygmatyzacja”, choć bardziej odpowiednie wydaje się
w przypadku chorób psychicznych użycie słowa „piętno”, które określa coś lub kogoś jako złe/złego, gorsze/gorszego, negatywnie naznaczone/naznaczonego. Stygmat w tradycji chrześcijańskiej może również oznaczać coś pozytywnego, na przykład „świętość”, wyróżnienie.
W badaniach przeprowadzonych w Niemczech
wykazano, że stygmatyzacja chorobą psychiczną
wpływa na odnoszenie się do pacjentów, przy czym
www.psychiatria.med.pl
Anna Grzywa, Piętno choroby psychicznej
większy wpływ na ten stosunek ma występowanie
objawów pozytywnych, takich jak omamy i urojenia, wywołujące u otoczenia poczucie zagrożenia.
Jeżeli natomiast przeważają objawy negatywne w
postaci izolowania się, depresji, bezradności, wówczas
w otoczeniu pojawiają się mieszane uczucia — z jednej strony chęć udzielenia choremu pomocy, z drugiej natomiast dążenie do utrzymania dystansu.
Osoby chore zdają sobie sprawę z negatywnego stosunku do nich, często się o tym przekonują,
kiedy poszukują pracy, a jedyną przeszkodą w jej
znalezieniu jest wiedza pracodawcy o tym, że chorowali psychicznie. Sytuacji tej sprzyja negatywne
przedstawianie chorych w mediach, książkach i filmach. Oglądane filmy z chorymi psychicznie w roli
głównej kształtują u widzów dramatyczny, przejaskrawiony lub wręcz nieprawdziwy obraz ich zachowań agresywnych, gwałtownych i zagrażających.
Badacze niemieccy, prowadząc szerokie badania
ankietowe wśród zdrowych osób, stwierdzili, że stygmatyzacja chorych na schizofrenię jest znacznie większa niż chorych na depresję. Wśród ponad 5 tysięcy
ankietowanych osób przeważał pogląd, że przyczyną
chorób psychicznych jest trudna stresująca sytuacja
lub przykre czy dramatyczne zdarzenie. Okazało się
też, że ludzie bardziej wierzą w samoistne wyleczenie niż w poprawę po różnego rodzaju terapiach oraz
że chorzy psychicznie często wywołują litość. Chorzy na schizofrenię według ankietowanych częściej
budzili lęk i złość, a chorzy na depresję częściej pozytywne emocje, na przykład współczucie lub litość.
Mimo że nie ulega obecnie już żadnej wątpliwości, że istnieje ścisły związek umysłu z mózgiem,
to choroby psychiczne są często ignorowane, nierozumiane i nadają piętno osobom, które na nie cierpią. Konfrontacja z poważną chorobą obciąża nas
emocjonalnie i napawa lękiem, że też możemy zachorować na chorobę, na którą cierpią ci, których
kochamy. Przejmujemy się, kiedy ktoś zachoruje na
nowotwór, zawał serca, kiedy ktoś z naszych znajomych ulegnie wypadkowi. Jednak to choroby psychiczne powodują najsilniejszą reakcję ze wszystkich,
ponieważ są najbardziej niezrozumiałe ze wszystkich
ludzkich schorzeń. Choroby psychiczne należą do
najczęstszych chorób, które dotykają ludzi. Schizofrenia występuje u 1% populacji, choroba maniakalno-depresyjna z podobną częstością, depresja u 10–
–20% populacji, a choroba Alzheimera u 15% osób
powyżej 65 roku życia.
Choroba psychiczna, tak jak i inne schorzenia,
jest procesem zmiennym — nie charakteryzuje się stałym nasileniem. Zachowanie pacjenta w pewnym okresie może być wyraźnie „zaburzone”, a kiedy indziej
zaburzenie jest niedostrzegalne dla otoczenia. Chory
po pewnym czasie może być wyleczony zupełnie lub
może być w stanie remisji, czyli poprawy, kiedy nie
ma objawów choroby. Zatem zawsze istnieje możliwość, że wśród ludzi, z którymi kontaktujemy się
w codziennym życiu, są zarówno zdrowi, jak i chorzy.
Ignorowanie lub minimalizowanie znaczenia
umysłu w chorobach psychicznych oznaczałoby
z pewnością, że będą one źle zrozumiane, a chorzy
— źle traktowani z jeszcze innego powodu. Jeśli choroby psychiczne postrzegano by wyłącznie jako schorzenia mózgu, istniałoby duże ryzyko, że zostaną
zdehumanizowane. Pacjentów z chorobą psychiczną
traktowano by jako przypadki „ogólne”, które można leczyć jednakowo. Choroby somatyczne o tej samej etiologii można leczyć stereotypowo, ale każdy
umysł jest indywidualny i wyjątkowy. Umysł człowieka jest fenomenem niepowtarzalnym, przede wszystkim dlatego, że cechy wrodzone, inne u każdego, są
dodatkowo modyfikowane w procesie rozwoju, ulegają licznym wpływom rodziców, rówieśników, przeżyć, lektur.
Objawy choroby psychicznej zawsze powinno
się rozpoznawać i leczyć w kontekście warunków
osobistych, emocjonalnych, intelektualnych, społecznych i ekonomicznych.
Przy pierwszym zetknięciu się z kolejnym pacjentem, po wysłuchaniu jego skarg, psychiatra stara się na podstawie swojej wiedzy i doświadczenia
postawić rozpoznanie choroby i i próbuje poszukiwać czynników, które tę chorobę wywołały. Chorzy
także ze swojej strony zastanawiają się czasem, dlaczego cierpią. Pytano 500 pacjentów psychiatrycznych o przyczynę ich choroby [5]. Większość wymieniła warunki życiowe, problemy osobiste, słabość
własnej psychiki. Spośród 200 chorych na schizofrenię, zaburzenia schizoafektywne i zaburzenie afektywne większość za przyczynę choroby uważała warunki psychospołeczne. Podobnie odpowiadały osoby zdrowe z grupy kontrolnej. W badaniu Luderera
i Bockera [6] obejmującym: 1) pacjentów z rozpoznaniem nerwicy, zaburzeń osobowości i zaburzeń
jedzenia, 2) osoby uzależnione od alkoholu lub innych substancji i 3) chorych na schizofrenię i zaburzenia afektywne, podjęto próbę ustalenia, jak wyglądał proces informowania pacjentów o rozpoznanej u nich chorobie lub zaburzeniu. Okazało się, że
w wypadku chorych na depresję i osób uzależnionych prawie zawsze informowano pacjentów o rozpoznaniu, natomiast takie informacje otrzymywało
tylko 28% chorych na schizofrenię. Badacze wiążą
ten wynik z niechęcią lekarzy do etykietowania pacjentów. Lekarze najczęściej parafrazowali nazwę
www.psychiatria.med.pl
151
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
choroby albo unikali dyskusji na ten temat. Pacjenci
neurotyczni pytani o przyczynę ich choroby w 60%
przypisywali ją warunkom życia, uzależnieni w 73%
przypadków obwiniali siebie. Tylko 26% pacjentów
z rozpoznaniem schizofrenii i zaburzeń afektywnych
uważało swój stan za chorobę w medycznym znaczeniu, podczas gdy ponad 90% psychiatrów uznawało jej podłoże biologiczne. Autorzy podkreślają,
że rozmowy takie nie są łatwe z powodu zarówno
braku przygotowania lekarzy do takich dyskusji, jak
i braku wiedzy o chorobach psychicznych wśród społeczeństwa, w tym również rodzin osób chorych.
Proponują publikowanie poradników dla rodzin
i psychoedukację. Zdania lekarzy w Polsce są też podzielone w kwestii, czy informując pacjenta o chorobie, powinno się podawać jej nazwę (np. schizofrenia), czy raczej używać omówień, podawać tylko
nazwę zespołu objawów, które są obecne u pacjenta. Istnieje problem samobójstw z powodu uzyskania przez pacjentów pewnej wiedzy na temat ich
choroby, jej przebiegu, możliwości nawrotów, kiedy
chory dochodzi do wniosku, że dalsze życie z piętnem choroby psychicznej jest nie do przyjęcia. Gdyby nie piętno, obawa przed odrzuceniem, przewidywane trudności, nazwa choroby nie miałaby tak dużego znaczenia — nie piętnuje pacjenta cukrzyca,
żółtaczka ani nawet nowotwór.
Ważne jest indywidualne podejście do chorego — znając go, można z pewnym przybliżeniem
wiedzieć, jakich informacji powinniśmy i możemy mu
152
udzielić. Równie ważne jest wpajanie społeczeństwu
wiedzy o chorobach psychicznych, dążenie do tego,
żeby chorzy psychicznie nie byli napiętnowani.
Prawdopodobnie lęk przed chorymi psychicznie nasila często wyrażane przez tak zwanych zdrowych ludzi przekonanie, że nie można przewidzieć
ich zachowania. Oczywiście zdarza się, że chorzy
psychicznie mogą być niebezpieczni, jednak częściej
dla siebie niż dla otoczenia. W dobie szybkiego rozwoju nauki o mózgu, wykorzystania metod neuroobrazowania, biochemicznych oraz rozwoju farmakologii i genetyki coraz wyraźniej rysuje się nadzieja,
że w dostrzegalnej perspektywie czasowej choroby
psychiczne będą mogły być tak skutecznie leczone
jak choroby somatyczne.
PIŚMIENNICTWO
1. Evans K., McGrath E.K., Milns R. Searching for schizophrenia
in ancient Greek and Roman literature: a systematic review.
Acta Psychiatr. Scand. 2003; 107: 323–330.
2. Pużyński S. Leksykon psychiatrii. PZWL, Warszawa 1993.
3. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Psychiatria. Urban & Partner. Wrocław 2001.
4. Cserniansky J.G., Grace A. New models of the pathophysiology schizophrenia: Editors’ introduction. Schizophrenia Bulletin 1998; 24: 185–187.
5. Bender W. Krankheitseinsicht und Krankheitsgefuhl bei psychiatrischen Patienten. Enke, Stuttgart 1988.
6. Luderer H.J., Bocker F.M. Clinicians information habits, patients knowledge of diagnoses and etiological concepts in
four different clinical samples. Acta Psychiatr. Scand. 1993;
88: 266–272.
www.psychiatria.med.pl