FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „STAŻ

Data wpływu formularza/
kolejność zgłoszenia
(wypełnia przyjmujący)
Załącznik nr 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„STAŻ NA START”
Program Erasmus+
Akcja 1. Mobilność edukacyjna
Sektor – Kształcenie i szkolenie zawodowe
Typ akcji - Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
1. Dane osobowe uczestnika ( należy wypełnić komputerowo lub drukowanymi literami)
1. Nazwisko
2.
Imię 1
3.
Imię 2 (jeśli jest wpisane
w dokumencie tożsamości,
tj. dowodzie osobistym lub
paszporcie)
4.
Data urodzenia
5.
Miejsce urodzenia
6.
PESEL
7.
Obywatelstwo
8.
Seria i numer paszportu/
dowodu osobistego
9. Data ważności paszportu/
dowodu osobistego
10. Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Gmina
Województwo
11. Telefon ucznia
12. Adres e-mail
1
Projekt „Staż na start” jest współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej ERASMUS+
13. Imię i nazwisko
rodzica/opiekuna
14. Telefon do
rodzica/opiekuna
2. Dane rekrutacyjne
1.
Klasa
2.
3.
4.
Ocena z języka obcego uzyskana na
koniec roku szkolnego 2014/2015
(do wyboru język angielski lub hiszpański)
Język angielski
Język hiszpański
Ocena zachowania uzyskana na koniec
roku szkolnego 2014/2015
Średnia ocen z przedmiotów
zawodowych za okres poprzedzający
rekrutację*
*Średnią ocen z przedmiotów zawodowych za okres poprzedzający rekrutację wpisuje wychowawca
3. Informacje dodatkowe
Choroby przewlekłe/
stosowane długotrwale leki
4. Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Staż na start”
Ja niżej podpisana/-y…………………………………………………………………………… deklaruję chęć
uczestnictwa w projekcie „Staż na start”, współfinansowanym w ramach programu Unii Europejskiej
ERASMUS+ oraz oświadczam, że spełniam kryteria udziału w projekcie, a wszystkie podane przeze mnie
dane są prawdziwe.
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………
Czytelny podpis ucznia
……………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego*
*Należy uzupełnić w przypadku niepełnoletniego uczestnika
2
Projekt „Staż na start” jest współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej ERASMUS+