1 1 Białystok, 18 kwietnia 2015 roku dr. hab. n. med. Ryszard

1
Białystok, 18 kwietnia 2015 roku
dr. hab. n. med. Ryszard Kinalski
Pracownia Neurofizjologii Klinicznej
Zakład Fizjoterapii
Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku
ul. Krakowska 9
15-875 Białystok
Recenzja rozprawy doktorskiej
nt. „Porównanie wyników badań neurofizjologicznych, klinicznych i obrazowych u chorych
po częściowym urazie szyjnego i piersiowego rdzenia kręgowego”
mgr Joanny Lipiec
w postępowaniu na nadanie tytułu dr. n. med. (biologia medyczna)
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wydział Lekarski I
Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu
Promotor: Prof. dr hab. n. med. Juliusz Huber
Rozprawa przedstawiona na 89 stronach wydruku obejmuje 11 rozdziałów. Informacje
przekazywane w tekście zilustrowano w 13 tabelach i 18 rycinach. W tekście zacytowano 138
pozycji literatury z czego 8 to pozycje polskie, a pozostałe to pozycje anglojęzyczne głównie
z ostatnich 8 lat bezpośrednio powiązane z tematem. Na początku pracy przedstawiono
alfabetyczne zestawienie skrótów tekstowych oraz najważniejszych pojęć. Pracę zamykają
zwięzłe streszczenia w języku polskim i angielskim.
Rozprawa jest przykładem prospektywnego badania kohortowego, przeprowadzanego
w renomowanym ośrodku badawczo-naukowym uniwersyteckiego szpitala klinicznego, po
spełnieniu wymogów lokalnej Komisji Bioetycznej (decyzja nr 186/15) i uwarunkowań
prawnych dotyczących wykonywania przez Doktorantkę instrumentalnych badań klinicznych
neurofizjologicznych (NFK) samodzielnie (Certyfikat nr. 80 wydany przez PTNK). Do
przeprowadzanych samodzielnie różnych badań NFK wykorzystywała aparat KeyPoint oraz
aparat MagPro, oba firmy Medtronic. Badania neuroobrazujace (MRI) przeprowadzane były i
oceniane zarówno przez neuroradiologa jak i neurochirurga, prowadzącego leczenie chorych
opisywanych w pracy.
Badania kliniczne przedmiotowe i instrumentalne MRI oraz NFK przeprowadzono u
50 osób zdrowych i 56 pacjentów z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego (SCI) w
odcinku szyjnym (30 osób) lub piersiowym (26 osób). Badania przeprowadzano u pacjentów
dwukrotnie. Pierwsze w okresie do 2 lat od epizodu urazu kręgosłupa i interwencji
neurochirurgicznej, oraz drugie w okresie od 8 do 12 miesięcy od czasu pierwszego badania.
Plan badań Autorki zakładał szukanie precyzyjnych i nieinwazyjnych metod
instrumentalnych, oszacowujących utratę percepcji czucia powierzchniowego u chorych z
SCI, którą można by zaaplikować jako standard. Założono przy tym możliwość
weryfikowania wyniku badania takiej percepcji w zakresie unerwienia dermatomalnego
filamentami von Freya. Doktorantka rozważała także ewentualność, że wykonywanie
niektórych badań NFK pozwoli na określenie zachowania funkcji aferentnej i eferentnej
nawet w przypadkach znaczących uszkodzeń rdzenia na wielu poziomach stwierdzonych w
badaniach MRI. Stąd plan przeprowadzania, u osób zdrowych i pacjentów, niebolesnej i
nieinwazyjnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, wywołującej w mięśniach
1
2
szkieletowych ruchowe potencjały wywołane (MEP) jest zasadne. Wartości referencyjne
wyników badań MEP osób zdrowych byłyby pomocne w ocenie wyników leczenia chorych
po urazach rdzenia kręgowego w odcinkach szyjnych i piersiowych.
Doktorantka założyła, że dokonując oceny stanu funkcjonalnego dwóch grup chorych
z lokalizacją uszkodzenia rdzenia kręgowego na różnych dwóch poziomach, porówna także
wyniki badań klinicznych i neurofizjologicznych w zakresie różnic stopni deficytów
czuciowych i ruchowych. Również interesującym uznała porównanie efektów prowadzonego
leczenia neurochirurgicznego oraz następnie zachowawczego w podobnym okresie
obserwacji. Takie założenia pracy są pierwszą próbą tak całościowego ujęcia tematu, co
stanowi o całkowitej oryginalności badań.
Doktorantka sformułowała cztery cele pracy: 1) Opracowanie norm badań
neurofizjologii klinicznej elektromiografii powierzchniowej, elektroneurografii, metody
badania ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym oraz
badań percepcji czucia filamentami von Freya u zdrowych ochotników w celu porównania z
wynikami badań uzyskanych u chorych z SCI na poziomie szyjnym i piersiowym; 2)
Zweryfikowanie postępowania diagnostycznego neurofizjologii klinicznej z uwzględnieniem
metod elektromiografii powierzchniowej, elektroneurografii, metody badania ruchowych
potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym oraz badań percepcji czucia
filamentami von Freya u chorych po niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia w I okresie
obserwacji (po interwencji chirurgicznej); 3) Porównanie stanu funkcjonalnego
przewodnictwa eferentnego i aferentnego u chorych z niecałkowitym SCI dwóch grup, z
uszkodzeniami na poziomach neuromerów C2-T1 oraz T2-T12 przeprowadzonych w I i II
okresie obserwacji (od 8 do 12 miesięcy po jednolitym systemie usprawniania); 4)
Porównanie wyników badania klinicznych z wynikami przeprowadzonych badań
neurofizjologicznych przeprowadzonych w dwóch grupach chorych, na dwóch etapach
obserwacji.
Metodyka pracy, opisana w rozdziałach III i IV, obejmuje szczegółowo opisane
tematy: 1) badania kliniczne (przedmiotowe), dotyczące stosowania arbitralnych skal
porządkowych (ASIA, Ashworta, Lovett, filamenty von Freya); 2) badania MRI; 3) badania
NFK, obejmujące badania EMG, ENG, MEP, SSR (współczulnych skórnych potencjałów
wywołanych). W rozdziale V Doktorantka przedstawiła wyniki neuroobrazowania, badań
klinicznych i neurofizjologicznych w dwóch grupach chorych z SCI. W podrozdziale 5.2
dokonała porównania wyników badań klinicznych, neuroobrazowania i neurofizjologicznych
przed oraz w okresie od 8 do 12 miesięcy po leczeniu zachowawczym.
Zwraca uwagę fakt, zgodnie z którym Doktorantka wykazała dodatnią korelację na
poziomie r s 0,3 i 0,4 wskazującą, że im wyższa była amplituda w rejestracji sEMG, tym ocena
w skali ASIA prezentowała mniejszy stopień uszkodzenia.
Do analiz statystycznych wyników badań Autorka wykorzystała stosownie wybierane
metody obliczeń w programie Statistica, test Shapiro-Wilka, test Wilcoxona, test t-Studenta,
test Manna-Whitneya.
Pozyskane przez Doktorantkę wyniki doprowadziły do wniosków, które mogą być
ogólnie sprecyzowane jako: 1. Porównanie wyników badania klinicznego z badaniami
neurofizjologii klinicznej, wykazało zależność poziomu uszkodzenia neuromerów w stosunku
do deficytu parametru amplitudy w badaniu sEMG i MEP. W przypadku uszkodzeń w
dolnych neuromerach szyjnych i pierwszym piersiowym rdzenia kręgowego, wartość
procentowa zachowanej czynności ruchowej zawierała się w zakresie od 35 do 70% w
stosunku do normy, a w przypadku uszkodzenia neuromerów piersiowych od 40 do100% w
stosunku do normy. 2. Badanie skórnych potencjałów współczulnych ma tylko znaczenie
tylko wspomagające w ocenie stopnia uszkodzenia rdzenia na poziomie szyjnym lub
piersiowym. 3. Badanie percepcji czucia powierzchniowego filamentami von Freya
2
3
dokumentuje wyniki poprawy leczenia zachowawczego u chorych z SCI na poziomach
szyjnych i piersiowych, wskazując na jej lokalizację w odniesieniu do unerwienia
dermatonalnego od poziomu T5. 4. Wyniki badań klinicznych nasilenia spastyczności oraz
zmniejszenia siły mięśniowej u chorych z SCI na poziomie szyjnym wskazują, że deficyty
funkcjonalne są u nich większe niż u chorych z SCI na poziomie piersiowym, a leczenie
zachowawcze nie wpłynęło na ich poprawę. Lepszą poprawę funkcjonalną u chorych z
uszkodzeniami na poziomie piersiowym w porównaniu do chorych z uszkodzeniami na
poziomie szyjnym w następstwie prowadzonego leczenia zachowawczego dokumentują
badania MEP i sEMG. Wskazują one jednakże na podobną jak w badaniach klinicznych
ciężkość deficytów funkcjonalnych. 5. Wyniki badań MRI chorych z niecałkowitym SCI od
neuromeru C2-T12, wykazały występowanie największej incydentalności znaczących
uszkodzeń na poziomach C5-C6 oraz T8-T9 jak i T12, co jest zgodne z wynikami oceny
neurofizjologicznej przewodnictwa eferentnego rdzenia (MEP) oraz czynności mięśni
(sEMG). 6. Wśród chorych z niecałkowitym SCI w okresie obserwacji od 8 do 12 miesięcy,
nie obserwuje się ciężkich deficytów w przewodnictwie obwodowym włókien ruchowych
nerwów oraz korzeni rdzeniowych. 7. Wyniki badań MEP oraz sEMG precyzują dokładniej
deficyty przewodnictwa eferentnego rdzenia oraz czynności jednostek ruchowej mięśni w
powiązaniu z poziomem uszkodzenia neuromerów rdzenia kręgowego szyjnego i
piersiowego, aniżeli wyniki badań oceny klinicznej w skali ASIA. Istnieje korelacja pomiędzy
wynikiem badania sEMG deficytów czynności jednostek ruchowych, a stopniem stwierdzonej
patologii funkcji w skali ASIA u chorych z SCI. Z powyższych wniosków
najważniejszymi są dwa ostatnie.
W Dyskusji (rozdział VI) obejmującej pięć stron zwięzłego tekstu, Autorka
ustosunkowała się do otrzymanych wyników badań określających poziomy uszkodzenia
rdzenia w badanych grupach chorych na podstawie wyników oceny neuroobrazowania jak i
głównie badania sEMG w warunkach skurczu maksymalnego oraz wyników MEP. Odniosła
się również do wyników badań klinicznych (zwłaszcza skali Ashwortha) i do wyników badań
sEMG w pracach odnoszących się osobno do chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego w
odcinkach szyjnych oraz piersiowych.
W kontekście tej dyskusji oraz omawiania wyników rozprawy Doktorantki, na uwagę
zasługuje to, że dostępnym piśmiennictwie, nie tylko krajowym, brak jest danych
dotyczących wartości określonych parametrów potencjałów MEP, mogących określać procent
aktywowanych przewodzących aksonów szlaków eferentnych, w ocenie przewodnictwa
uszkodzonego rdzenia. Są to, w dotychczasowych badaniach pacjentów z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego w odcinkach szyjnym lub piersiowym, procedury innowacyjne. W tym
ujęciu przedstawione przez Autorkę badania i ich wyniki są całkowicie oryginalne. Świadczy
o tym fakt, zgodnie z którym, rekomendacje Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii
Klinicznej zalecają ogólnikowo przeprowadzenie u chorych z SCI badań przewodnictwa
eferentnego i aferentnego. Oznacza to nie upowszechnianie przez klinicystów
wykorzystywania badań ruchowych oraz somatosensorycznych potencjałów wywołanych dla
potrzeb tej kategorii osób niepełnosprawnych. Ponadto, wytyczne odnośnie procedur
diagnostycznych takich jak nieinwazyjne badanie z zakresu elektromiografii czy
elektroneurografii powierzchniowej nie są określone w szczegółach, co sprawia, że brak jest
doniesień o przydatności tych testów do oceny funkcjonalnej chorych z niecałkowitym SCI.
Cennym jest także to, że w rozprawie dokonano opisu aplikacji badań klinicznych
neurofizjologicznych, które są najbardziej użyteczne, najmniej czasochłonne, a jednocześnie
najbardziej przydatne dla neurologów, neurochirurgów, ortopedów oraz lekarzy rehabilitacji
w uzupełnieniu dokonywanych przez tych profesjonalistów oceny klinicznej pacjentów z SCI.
Autorka rozprawy nie ustrzegła się usterek językowych i merytorycznych: 1) Jaki był
okres obserwacji chorych i zdrowych i badań; 2) skala Ashwotha a nie Ashworta (str. 34); 3)
3
4
W niektórych opisach dotyczących metod i wyników badań klinicznych i instrumentalnych
styl wymaga poprawy, w celu lepszego rozumienia tekstu.
Reasumując - Autorka w pracy spełniła kryteria stawiane dysertacji doktorskiej na
stopień doktora nauk medycznych (biologia medyczna) - neurofizjologia. Na podstawie
dokonanej powyższej, pozytywnej oceny, zwracam się do Rady Wydziału Lekarskiego I
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z wnioskiem o
dopuszczenie mgr Joanny Lipiec do dalszych etapów postępowania w przewodzie
doktorskim.
Wnioskuję o wyróżnienie pracy.
dr. hab. n. med. Ryszard Kinalski
4