Formularz zgłoszenia dziecka

PUNKT PRZEDSZKOLNY
„KOLOROWY ŚWIAT”
BIELAWKI 31
99-300 KUTNO
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO „KOLOROWY ŚWIAT”
ROK SZKOLNY 2015/2016
DANE DZIECKA
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
1.
2.
3.
4.
5.
7.
Imię (imiona)
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Nazwisko
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Płeć
Dziewczynka
(proszę wstawić znak X przy
właściwym)
Chłopiec
Wiek
Data urodzenia
6. Miejsce
urodzenia
PESEL
II. ADRES ZAMIESZKANIA
8.
Miejscowość
9.
Ulica/ nr domu/lokalu
(proszę wpisać drukowanymi literami)
(proszę wpisać drukowanymi literami)
10. Kod pocztowy
(proszę wpisać drukowanymi literami)
-
11. Poczta
12. Województwo
(proszę wpisać drukowanymi literami)
13. Powiat
(proszę wpisać drukowanymi literami)
14. Gmina
(proszę wpisać drukowanymi literami)
III. ADRES ZAMELDOWANIA (proszę wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
15. Miejscowość
(proszę wpisać drukowanymi literami)
nr domu/lokalu
16. Ulica/
(proszę wpisać drukowanymi literami)
17. Kod pocztowy
(proszę wpisać drukowanymi literami)
-
18. Poczta
19. Województwo
(proszę wpisać drukowanymi literami)
20. Powiat
(proszę wpisać drukowanymi literami)
21. Gmina
(proszę wpisać drukowanymi literami)
www.kolorowyswiatkutno.pl
[email protected]
24 253 37 42
795 131 157
PUNKT PRZEDSZKOLNY
„KOLOROWY ŚWIAT”
BIELAWKI 31
99-300 KUTNO
DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA
I.DANE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię (imiona)
1.
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Nazwisko
2.
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Telefon kontaktowy*
3.
(jeśli posiada)
4.
Adres kontaktowy
e-mail*
(jeśli posiada)
Adres zamieszkania
5.
(jeśli jest inny niż adres
zamieszkania dziecka)
II.DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię (imiona)
6.
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Nazwisko
7.
(proszę wpisać drukowanymi
literami)
Telefon kontaktowy*
8.
(jeśli posiada)
9.
Adres kontaktowy
e-mail*
(jeśli posiada)
Adres zamieszkania
jest inny niż adres
10. (jeśli
zamieszkania dziecka)
* W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam".
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem
faktycznym.
Data i podpis rodzica/
opiekuna prawnego
www.kolorowyswiatkutno.pl
[email protected]
24 253 37 42
795 131 157