TELEMETRYCZNE EKG U PACJENTA Z BÓLEM W KLATCE

kek. Grzegorz Skonieczny
TELEMETRYCZNE EKG U PACJENTA Z BÓLEM
W KLATCE PIERSIOWEJ
– OCENA PRZYDATNOŚCI METODY
Wstęp
Czas do rozpoczęcia reperfuzji jest kluczowy dla wyników leczenia pacjentów ze
świeżym zawałem serca. W naszym regionie pacjenci rutynowo leczeni są pierwotną
angioplastyką
wieńcową.
Powszechnie
uważa
się,
że
bezprzewodowa
transmisja
12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG) do stacji odbiorczej szpitala z pracownią
hemodynamiczną pełniącą 24-godzinny dyżur zawałowy pozwala u takich pacjentów na
redukcję czasów do reperfuzji. Nowe technologie umożliwiają przesłanie zapisu EKG
bezpośrednio z miejsca interwencji. Celem niniejszej pracy jest ocena przydatności
telemetrycznego zapisu EKG u pacjentów z bólem w klatce piersiowej.
Cele pracy
Cel główny
Wpływ teletransmisji przedszpitalnego zapisu EKG, wykonanego u pacjenta z bólem
w klatce piersiowej (z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego) w miejscu interwencji, na
opóźnienie wewnątrzszpitalne (czas od chwili przybycia do szpitala do chwili rozpoczęcia
koronarografii/angioplastyki wieńcowej).
Cele szczegółowe
1.
Wpływ trybu pracy zespołu hemodynamicznego (zwykły/dyżurowy) na opóźnienie
wewnątrzszpitalne w zależności od zastosowania teletransmisji zapisu EKG.
2.
Wpływ konieczności wezwania zespołu hemodynamicznego (tak/nie) na opóźnienie
wewnątrzszpitalne w zależności od zastosowania teletransmisji zapisu EKG.
3.
Wpływ dostępności pracowni hemodynamicznej (stół wolny/stół zajęty) na opóźnienie
wewnątrzszpitalne w zależności od zastosowania teletransmisji zapisu EKG.
Materiał i metody
Badanie obserwacyjne prospektywne zostało przeprowadzone w okresie 1 stycznia – 31
grudnia 2011 r. Przedmiotem badania były przyjęcia pacjentów z podejrzeniem ostrego
zespołu wieńcowego kwalifikowanych do diagnostyki inwazyjnej w trybie pilnym. W okresie
analizy do oddziału zostało przyjętych ogółem 864 pacjentów. Kryteria analizy spełniło 410
pacjentów, w tym 140 pacjentów, u których wcześniej zostało przetransmitowane badanie
EKG [grupa T(+)] oraz 270 pacjentów, u których transmisja EKG nie była wykonana [grupa
T(-)]. Na podstawie zgromadzonych danych było możliwe obliczenie czasów: wykonanie
zapisu EKG przez zespół karetki pogotowia – odebranie zapisu EKG przez stację Lifenet RS,
przyjęcie do szpitala – rozpoczęcie koronarografii, przyjęcie do szpitala – rozpoczęcie
angioplastyki wieńcowej (D2B) oraz rozpoczęcie koronarografii – rozpoczęcie angioplastyki
wieńcowej. Uzyskane interwały czasowe zostały poddane analizie w zależności od trybu
pracy, konieczności wezwania zespołu hemodynamicznego oraz dostępności stołu
hemodynamicznego.
Wyniki
Badane grupy były porównane (istotność statystyczną przyjęto na poziomie p < 0,05).
W grupie odniesienia w stosunku do grupy badanej częściej chorzy byli obciążeni
dyslipidemią (50,7% vs 20,7%; p< 0,0001) i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku
choroby wieńcowej (38,3% vs 18,6%; p = 0,0029) oraz różnili się wywiadem dotyczącym
palenia tytoniu (p = 0,027). Dodatkowym czynnikiem różniącym grupy była frakcja
wyrzutowa lewej komory przy wypisie (EF), na korzyść grupy odniesienia (47,7%  11,1
vs 45,0%  10,2). W grupie chorych z przesłaną transmisją zapisu EKG, około dwukrotnie
częściej wstępne rozpoznanie stanowił zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI, 62%) niż
w grupie chorych przyjętych trybem zwykłym (32%, p < 0,0001). Trafność rozpoznań
wstępnych była bardzo wysoka, w obu grupach sięgała powyżej 90%. W obu analizowanych
grupach najczęstszym wyborem terapii po wykonanej koronarografii była plastyka tętnic
wieńcowych, natomiast w grupie T(-) zabiegi te były wykonywane istotnie statystycznie
rzadziej (77,1% vs 59,6%). Chorych z grupy T(+) istotnie statystycznie częściej niż
pacjentów z grupy T(-) przyjmowano w dzień świąteczny. W chwili przyjęcia pacjentów
z przetransmitowanym zapisem EKG, istotnie statystycznie rzadziej był zajęty stół
hemodynamiczny niż miało to miejsce w grupie referencyjnej. Obserwowano również
tendencję do częstszej konieczności wezwania zespołu hemodynamicznego w grupie badanej.
Opóźnienie od chwili przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia koronarografii było istotnie
mniejsze w grupie badanej, mediana czasu wynosiła 35 min. [30-45], natomiast dla grupy
odniesienia 152 min. [55-285] z różnicą 117 minut istotną statystycznie (p < 0,0001).
Również opóźnienie od chwili przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia angioplastyki (D2B) było
istotnie mniejsze w grupie badanej, mediana tego czasu wynosiła 45 min. [40-55], natomiast
dla grupy odniesienia 107,5 min. [55-256] (p < 0,0001), przeciętna różnica pomiędzy grupami
wynosiła 62,5 minuty. Czas od rozpoczęcia koronarografii do rozpoczęcie angioplastyki był
porównywalny w obu grupach (p > 0,05). W grupie badanej, w zwykły dzień roboczy zabieg
koronarografii rozpoczynano przeciętnie o 5 minut wcześniej od chwili przyjęcia do szpitala
niż w grupie referencyjnej (p > 0.05), natomiast w trybie pracy dyżurowym analizowane
opóźnienie szpitalne było aż o 150 minut dłuższe w grupie T(-) niż T(+); p < 0,0001.
W grupie badanej T(+) tryb pracy nie wpływał na wydłużenie czasu pomiędzy przyjęciem do
szpitala, a wykonaniem angioplastyki (p > 0,05). W grupie referencyjnej angioplastyka
wykonywana w dzień dyżurowy była rozpoczynana aż o 70 minut później niż w normalny
dzień pracy, różnica pomiędzy grupami była istotna (p < 0,0001). Niezależnie od tego, czy
zespół hemodynamiczny był w szpitalu, czy był wzywany, rozpoczęcie koronarografii
następowało istotnie statystycznie później w grupie referencyjnej niż w grupie badanej (w obu
przypadkach p < 0,0001). Niezależnie od dostępności stołu, rozpoczęcie koronarografii
następowało istotnie statystycznie wcześniej w grupie chorych przyjętych do oddziału po
wcześniejszej transmisji zapisu EKG, niż w grupie referencyjnej. Opóźnienie to było
przeciętnie krótsze o 115 minut, w sytuacjach stołu wolnego, i o 100 minut w przypadkach
stołu zajętego. Zarówno w grupie badanej, jak i referencyjnej występowało oczywiste
wydłużenie oczekiwania na koronarografię w przypadku braku dostępu do stołu.
W przypadku stołu wolnego, niezależnie czy analizowano bezwzględne wartości zmiennych
czy w przedziałach czasowych (do i powyżej 60 minut oraz do i powyżej 90 minut), większą
korzyść odnosili pacjenci z grupy T(+), z uwagi na istotnie statystycznie krótsze opóźnienia
(p < 0,0001).
Podobne
zależności
obserwowano
w
subpopulacji
pacjentów
ze
wstępnym
rozpoznaniem STEMI.
Wnioski
1.
Przedszpitalna transmisja zapisu EKG wraz z następową konsultacją kardiologiczną
w sposób wiarygodny identyfikuje pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, zwłaszcza
z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST.
2.
Zastosowanie przedszpitalnej transmisji zapisu EKG z miejsca udzielania pomocy
u pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego wpływa na lepszą organizację
pracy zespołu hemodynamicznego i pracowni hemodynamicznej oraz istotnie skraca czas
do reperfuzyjnego leczenia chorego, zwłaszcza w trybie pracy dyżurowej.
3.
Pełnienie przez zespół hemodynamiczny 24-godzinnego dyżuru zawałowego „na
wezwanie”
nie
wpływa
na
opóźnienie
wewnątrzszpitalne,
o
ile
pracownia
hemodynamiczna rozpoczyna pracę w czasie krótszym niż 30 minut od chwili zgłoszenia
pacjenta wymagającego wykonania zabiegu interwencyjnego.
4.
Należy zachęcać zespoły karetek PR do częstszego wykonywania transmisji zapisów
EKG u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, co wpłynie na
zwiększenie odsetka pacjentów przewożonych bezpośrednio do ośrodka dysponującego
zespołem i pracownią hemodynamiczną oraz pozwoli wyeliminować, opóźniające
właściwe leczenie, niepotrzebne hospitalizacje w szpitalach rejonowych.
Słowa kluczowe: telemedycyna, przedszpitalna bezprzewodowa transmisja 12odpro-wadzeniowego zapisu EKG, ostre zesoły wieńcowe, transport
bezpośredni, opóźnienie wewnątrzszpitalne.