Polish Youth Association in USA/ Związek Harcerstwa Polskiego

Związek Harcerstwa Polskiego – Obwód Chicago
Polish Scouting Organization of Illinois
Stypendium harcerskie im. hm. Pelagii Bazylewskiej / hm. Pelagia Bazylewska Scholarship
Aplikacja Stypendialna 2013 / Scholarship Application 2013
1. Imię i Nazwisko: ___________________________________________________________________
Name
2. Adres:
____________________________________________________________________________
Address
_______________________________________________________________________________________
3. Telefon domowy: ____________________________ Email: _________________________________
Home phone
Email
4. Data urodzenia: __________________________
Date of birth
5. Status obywatelski:
Residency status
Miejsce urodzenia: ___________________________
Place of birth
__ Stały mieszkaniec
__ Obywatel U.S.
U.S. Citizen
__ Pełen etat
6. Status rejestracji szkolnej:
__ Other
Permanent resident
Enrollment status
Inne
__ Pół etatu
Full Time
Part Time
7. Harcerka/Harcerz będzie zarejestrowana/y jako: (zaznacz wszystkie aktualne odpowiedzi)
Scout will be enrolled as a: (check all that apply)
__ Nowy student/ka
New student
__ Pierwszy rok
First year
__ Czwarty rok
Fourth year
__ Studia prawnicze
Law School
__ Zmiana uczelni
Transfer
__ Drugi rok
Second year
__ Studia licencjackie
Undergraduate
__ Szkoła medyczna
Medical School
__ Student/ka powracający/a na studia
Returning student
__ Trzeci rok
Third year
__ Studia wyższe
Graduate
__ Inne (opisz) ____________________
Other (specify)
8. Nazwa szkoły lub uniwersytetu: _________________________________________________________
Name of College or University:
9. Wybrany kierunek studiów: _____________________________________________________________
Intended Major
10. Jaki chcesz uzyskać dyplom/tytuł zawodowy? ______________________________________________
What degree(s) are you pursuing?
11. Obecna średnia ocen: ___________ w skali ___________ ocen.
Current Grade Point Average
out of a
point scale.
12. Jeżeli jesteś na pierwszym roku studiów, podaj ostateczną średnią ocen z gimnazjum:
_____ w skali ____ ocen.
If first year student, list your high school G.P.A. ______ out of a ______ point scale.
13. Szkolenie: podaj kolejno wszystkie uczęszczane szkoły (angielskie i polskie sobotnie), poczynając od
szkoły podstawowej, łącznie z gimnazjum, kolegium, technikum, szkołami zawodowymi i służbą
wojskową.
Educational background: list, in order, all schools (English and Polish Saturday schools inclusively) attended, beginning
with elementary school and including high school, college, technical, professional and military service.
Nazwa szkoły
Lata uczęszczania
Dyplom/Certyfikat
Daty
School Name
Years Attended
Degree/Diploma
Dates
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Podaj wszystkie szczególne osiągnięcia (odznaczenia, wyróżnienia lub nagrody). Udział w
konkursach/olimpiadach w szkole (proszę podać nazwę, tematykę, ewentualne miejsce zajęte i rok
uczestnictwa).
List any recognition (Honors, Prizes, or Awards) for excellence. List any contests (list name, theme, place attained and year
of participation.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Dodatkowe zaangażowanie w szkole i poza szkołą (działalność w akcjach, członkostwo w klubach /
organizacjach). Podaj także wszystkie funkcje pełnione w organizacjach lub klubach szkolnych lub
pozaszkolnych.
List any school, community or other non-school related activities, including offices held in or outside of school.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Znajomość języków obcych (biegła, dobra, podstawowa).
List any languages that you can speak and level of fluency.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Odpowiedzi na następujące dwa pytania muszą być spisane i wydrukowane na osobnej kartce.
Odpowiedzi mogą być po polsku lub po angielsku. Obowiązują odpowiedzi na oba pytania.
Response to the following two essay questions must be printed on a separate sheet. They may be in either Polish or
English. Responses to BOTH questions mandatory.
Nazwisko, Imię
________________________________
17. Podaj swój życiorys w Harcerstwie: ile lat jesteś członkiem/kinią; do których drużyn i gromad
należałeś/aś; jaki masz stopień; jakie pełniłeś/aś funkcję i jaką masz funkcję obecnie; w jakich
imprezach harcerskich – poza zwykłymi zbiórkami – brałeś/aś udział w ostatnich dwóch latach (wymień
wszystkie, t.j. rozpoczęcie, wycieczka wędrowna do Utah, piknik jezuicki, itp.)? Opisz jak Harcerstwo
wpłynęło na twoje życie i dlaczego dalej jesteś członkiem. Jak i dlaczego zachęcałbyś innych do
zapisania się do Harcerstwa? Jak wyobrażasz swoją rolę w Harcerstwie za 5 lat?
List your history in Harcerstwo. How many years, which drużyna / gromada, when did you join, what stopnie have you
earned, what funkcje have you held and now hold, in what Harcerstwo events, outside of regular zbiórki, have you
participated in the last two years (name all attended)? How has Harcerstwo affected your life and why are you still active?
Why and how would you encourage others to become members? Where do you see yourself in Harcerstwo in the next 5
years?
18. Jak i do jakiego stopnia uczęstniczysz w zajęciach polonijnych i w życiu Polonii? Opisz jak ta
działalność na ciebie wpłynęła.
To what extent have you participated in Polish–American activities, and how has your involvement impacted you?
Oświadczam, że przedstawione dane są zgodne z faktami. Jestem świadomy/a, iż podaniem nieprawdziwych
danych, tracę wszelkie uprawnienia do korzystania z pomocy funduszu stypendialnego i jestem
odpowiedzialny/a za zwrócenie wszystkich pieniędzy nagrodzonych przez stypendium. Również potwierdzam,
że załączyłem/am wszelkie potrzebne dodatkowe dokumenty i opinie o zasadności przyznania stypendium.
I certify that all the information supplied by me on this application is true and correct to the best of my knowledge. In the event that I
have furnished any false information in this application, I understand that I will be ineligible for the scholarship award and that I must
return any money granted to me for such award. I have also enclosed the necessary transcripts and letters of recommendation.
________________________________
______________________
Podpis kandydata/ki
Data
Signature of Applicant
Date
Polish Scouting Organization of Illinois
Obwód ZHP Chicago
6434 W. Belmont Ave.
Chicago, IL 60634
________________________________
_______________________
Podpis Hufcowej/Hufcowego
Data
Signature of District Council Leader
Date
Pełna aplikacja musi być dostarczona do dnia 5 maja 2013 na adres podany niżej. Aplikacje dostarczone
osobiście muszą wręczone do godziny 5.00 wieczorem.
The application with supporting materials must be received no later than May 5, 2013. Hand-delivered materials must be received
by 5:00 pm.
phm. Grażyna Kahl
6912 Lexington Lane, Niles, IL 60714
Tel: 847-647-7954
Nazwisko, Imię
________________________________