Polish Youth Association in USA/ Związek

Związek Harcerstwa Polskiego – Obwód Chicago
Polish Scouting Organization of Illinois
Stypendium harcerskie im. hm. Pelagii Bazylewskiej / hm. Pelagia Bazylewska Scholarship
Aplikacja Stypendialna 2012 / Scholarship Application 2012
1. Imię i Nazwisko: ___________________________________________________________________
Name
2. Adres:
____________________________________________________________________________
Address
_______________________________________________________________________________________
3. Telefon domowy: ____________________________ Email: _________________________________
Home phone
Email
4. Data urodzenia: __________________________
Date of birth
5. Status obywatelski:
Residency status
Miejsce urodzenia: ___________________________
Place of birth
__ Stały mieszkaniec
__ Obywatel U.S.
U.S. Citizen
__ Pełen etat
6. Status rejestracji szkolnej:
__ Other
Permanent resident
Enrollment status
Inne
__ Pół etatu
Full Time
Part Time
7. Harcerka/Harcerz będzie zarejestrowana/y jako: (zaznacz wszystkie aktualne odpowiedzi)
Scout will be enrolled as a: (check all that apply)
__ Nowy student/ka
New student
__ Pierwszy rok
First year
__ Czwarty rok
Fourth year
__ Studia prawnicze
Law School
__ Zmiana uczelni
Transfer
__ Drugi rok
Second year
__ Studia licencjackie
Undergraduate
__ Szkoła medyczna
Medical School
__ Student/ka powracający/a na studia
Returning student
__ Trzeci rok
Third year
__ Studia wyższe
Graduate
__ Inne (opisz) ____________________
Other (specify)
8. Nazwa szkoły lub uniwersytetu: _________________________________________________________
Name of College or University:
9. Wybrany kierunek studiów: _____________________________________________________________
Intended Major
10. Jaki chcesz uzyskać dyplom/tytuł zawodowy? ______________________________________________
What degree(s) are you pursuing?
11. Obecna średnia ocen: ___________ w skali ___________ ocen.
Current Grade Point Average
out of a
point scale.
12. Jeżeli jesteś na pierwszym roku studiów, podaj ostateczną średnią ocen z gimnazjum:
_____ w skali ____ ocen.
If first year student, list your high school G.P.A. ______ out of a ______ point scale.
13. Szkolenie: podaj kolejno wszystkie uczęszczane szkoły, poczynając od szkoły podstawowej, łącznie z
gimnazjum, kolegium, technikum, szkołami zawodowymi i służbą wojskową.
Educational background: list, in order, all schools attended beginning with elementary school and including high school,
college, technical, professional and military service.
Nazwa szkoły
Lata uczęszczania
Dyplom/Certyfikat
Daty
School Name
Years Attended
Degree/Diploma
Dates
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Podaj wszystkie szczególne osiągnięcia (odznaczenia, wyróżnienia lub nagrody). Udział w
konkursach/olimpiadach w szkole (proszę podać nazwę, tematykę, ewentualne miejsce zajęte i rok
uczestnictwa).
List any recognition (Honors, Prizes, or Awards) for excellence. List any contests (list name, theme, place attained and year
of participation.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Dodatkowe zaangażowanie w szkole i poza szkołą (działalność w akcjach, członkostwo w klubach /
organizacjach). Podaj także wszystkie funkcje pełnione w organizacjach lub klubach szkolnych lub
pozaszkolnych.
List any school, community or other non-school related activities, including offices held in or outside of school.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Znajomość języków obcych (biegła, dobra, podstawowa).
List any languages that you can speak and level of fluency.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Odpowiedzi na następujące dwa pytania muszą być spisane i wydrukowane na osobnej kartce.
Odpowiedzi mogą być po polsku lub po angielsku. Obowiązują odpowiedzi na oba pytania.
Response to the following two essay questions must be printed on a separate sheet. They may be in either Polish or
English. Responses to BOTH questions mandatory.
Nazwisko, Imię
________________________________
17. Podaj swój życiorys w Harcerstwie: ile lat jesteś członkiem/kinią, do których drużyn i gromad
należałeś/aś, jaki masz stopień, jaką masz funkcję? Opisz jak Harcerstwo wpłynęło na twoje życie i
dlaczego dalej jesteś członkiem. Jak i dlaczego zachęcałbyś innych do zapisania się do Harcerstwa?
Jak wyobrażasz swoją rolę w Harcerstwie za 5 lat?
List your history in Harcerstwo. How many years, which drużyna / gromada, when did you join, what stopnie have you
earned, what funkcje do you now hold ? How has Harcerstwo affected your life and why are you still active ? Why and how
would you encourage others to become members? Where do you see yourself in Harcerstwo in the next 5 years?
18. Jak i do jakiego stopnia uczestniczysz w zajęciach polonijnych i w życiu Polonii? Opisz jak ta
działalność na ciebie wpłynęła.
To what extent have you participated in Polish–American activities, and how has your involvement impacted you ?
Oświadczam, że przedstawione dane są zgodne z faktami. Jestem świadomy/a, iż podaniem
nieprawdziwych danych, tracę wszelkie uprawnienia do korzystania z pomocy funduszu
stypendialnego i jestem odpowiedzialny/a za zwrócenie wszystkich pieniędzy nagrodzonych przez
stypendium. Również potwierdzam, że załączyłem/am wszelkie potrzebne dodatkowe dokumenty i
opinie o zasadności przyznania stypendium.
I certify that all the information supplied by me on this application is true and correct to the best of my knowledge. In the
event that I have furnished any false information in this application, I understand that I will be ineligible for the scholarship
award and that I must return any money granted to me for such award. I have also enclosed the necessary transcripts and
letters of recommendation.
________________________________
______________________
Podpis kandydata/ki
Data
Signature of Applicant
Date
Polish Scouting Organization of Illinois
Obwód ZHP Chicago
6434 W. Belmont Ave.
Chicago, IL 60634
________________________________
_______________________
Podpis Hufcowej/Hufcowego
Data
Signature of District Council Leader
Date
Pełna aplikacja musi być dostarczona do dnia 1 maja 2012 na adres podany niżej. Aplikacje dostarczone
osobiście muszą wręczone do godziny 5.00 wieczorem.
The application with supporting materials must be received no later than May 1, 2012. Hand-delivered materials must be received
by 5:00 pm.
phm. Grażyna Kahl
6912 Lexington Lane, Niles, IL 60714
Tel: 847-647-7954
Nazwisko, Imię
________________________________