JasperReports - zaswiadczenie_strazaka

SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku
pracy, stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
27 października 2005 roku w sprawie zakresu, trybu częstotliwości przeprowadzania okresowych
profilaktycznychbadań lekarskich oraz okresowej oceny sprawności fizycznej strażaka Państwowej
Straży Pożarnej (Dz. U. Nr 261 poz. 2191 z 2005r.) oraz art. 43 pkt. 2 i art. 229 § 4 Kodeksu Pracy,
orzeka się że:
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku
pracy, stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
27 października 2005 roku w sprawie zakresu, trybu częstotliwości przeprowadzania okresowych
profilaktycznychbadań lekarskich oraz okresowej oceny sprawności fizycznej strażaka Państwowej
Straży Pożarnej (Dz. U. Nr 261 poz. 2191 z 2005r.) oraz art. 43 pkt. 2 i art. 229 § 4 Kodeksu Pracy,
orzeka się że:
Pan(i)
Pan(i)
Jan Kowalski
(imie i nazwisko)
Zamieszkały(a)
(imie i nazwisko)
12/10/1978
Urodzony(a)
Jan Kowalski
12/10/1978
Urodzony(a)
Piękna 12, 89-650 CZERSK
Zatrudniony(a), przyjmowany(a) do pracy * w
Zamieszkały(a)
Piękna 12, 89-650 CZERSK
Zatrudniony(a), przyjmowany(a) do pracy * w
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne, Tucholska 4, 89-650 CZERSK
SoftMedica Oprogramowanie Medyczne, Tucholska 4, 89-650 CZERSK
Strażak ratownik, kierowca.
Strażak ratownik, kierowca.
(na stanowisku / na stanowisko *)
(na stanowisku / na stanowisko *)
1.
Wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny(a) do prawidłowego wykonywania
obowiązków służbowych na stanowisku służbowym *
2.
1. Wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny(a) do prawidłowego wykonywania
obowiązków służbowych na stanowisku służbowym *
Data następnego badania okresowego: 2020-01-11
Wobec przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny do prawidłowego wykonywania
obowiązków służbowych na stanowisku służbowym z ograniczeniem (treść
3. przeciwwskazania lub rodzaj ograniczenia)
Data następnego badania okresowego: 2020-01-11
Wobec
przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny do prawidłowego wykonywania
2.
obowiązków służbowych na stanowisku służbowym z ograniczeniem (treść
przeciwwskazania lub rodzaj ograniczenia)
Wobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny do prawidłowego wykonywania
4. obowiązków służbowych na przewidywanym stanowisku służbowym.
3. Wobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny do prawidłowego wykonywania
obowiązków służbowych na przewidywanym stanowisku służbowym.
Wobec przeciwwskazań zdrowotnych - utracił zdolność do prawidłowego wykonywania
obowiązków slużbowych na zajmowanym stanowisku służbowym.
4. Wobec przeciwwskazań zdrowotnych - utracił zdolność do prawidłowego wykonywania
obowiązków slużbowych na zajmowanym stanowisku służbowym.
Z dniem
*
Z dniem
niepotrzebne skreślić
*
Czersk, dnia 11/01/2017
POUCZENIE
niepotrzebne skreślić
Czersk, dnia 11/01/2017
(pieczęć i podpis lekarza)
Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do
treści tego zaświadczenia może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o
ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, a w
przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy - do jednostki
Badawczo - Rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który
wydał zaświadczenie.
POUCZENIE
(pieczęć i podpis lekarza)
Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do
treści tego zaświadczenia może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o
ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, a w
przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy - do jednostki
Badawczo - Rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który
wydał zaświadczenie.