Zaświadczenie lekarskie. - Ośrodek Szkolenia Zawodowego we

..............................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
..............................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pan(i) ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Pan(i) ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
urodzony(a) dnia ............miesiąca ............. roku .......20........r.; pesel:……………………………….
urodzony(a) dnia ............miesiąca ............. roku .......20........r.; pesel:……………………………….
zamieszkały/a w…………………………………………………………………………………………
zamieszkały/a w…………………………………………………………………………………………
kierowany przez:
kierowany przez:
Ośrodek Szkolenia Zawodowego we Włocławku ul. Inowrocławska 10
Ośrodek Szkolenia Zawodowego we Włocławku ul. Inowrocławska 10
(nazwa i adres zakładu pracy)
(nazwa i adres zakładu pracy)
na szkolenie/kurs ...operatora ......................................................................................................
na szkolenie/kurs ...operatora ......................................................................................................
oraz możliwość wykonywania pracy na danym stanowisku.
oraz możliwość wykonywania pracy na danym stanowisku.
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – zdolny(a) do odbycia kursu/wykonywania pracy na
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – zdolny(a) do odbycia kursu/wykonywania pracy na
ww. stanowisku*),
ww. stanowisku*),
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – niezdolny(a) do odbycia kursu//wykonywania pracy na
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – niezdolny(a) do odbycia kursu//wykonywania pracy na
ww. stanowisku*),
ww. stanowisku*),
3) Inne przeciwwskazania
3) Inne przeciwwskazania
Data następnego badania lekarskiego: ………………….
Data następnego badania lekarskiego: ………………….
*)
niepotrzebne skreślić
*)
niepotrzebne skreślić
………………….………..…………………….
(pieczęć i podpis lekarza
………………….………..…………………….
(pieczęć i podpis lekarza
prowadzącego badanie profilaktyczne)
prowadzącego badanie profilaktyczne)
Włocławek, dnia ….....................20……. r.
Włocławek, dnia ….....................20……. r.
POUCZENIE:
POUCZENIE:
Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie – w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia –
Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie – w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia –
mogą wystąpić, w ciągu 14 dni od daty otrzymania zaświadczenia lekarskiego, za pośrednictwem lekarza do wojewódzkiego ośrodka
mogą wystąpić, w ciągu 14 dni od daty otrzymania zaświadczenia lekarskiego, za pośrednictwem lekarza do wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do instytutu
medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do instytutu
badawczego w dziedzinie medycyny pracy.
badawczego w dziedzinie medycyny pracy.