Aplikacja na projekt "AMICUS" i Wolontariat Europejski

~*
APPLICA TlON FORM
APLIKACJA
***
*
*
*
*
**** *
CEuropejs~ie P orum :M {odzieży
)lpfi~acjana projekt ,,jImicus"
i WoContariat CEuropejskj
Adres rodziny oraz dane kontaktowe
osoby w nagłych przypadkach:
Czy masz jakieś specjalne potrzeby
(np. ruchowe, dieta, alergie)
:»f-
*"
~b~K
•
*- ...
*
Jł
i'
:*
Czy przyjmujesz leki lub chorujesz
np. na epilepsje lub inne poważne choroby?
r'-'-'-'-'-'-'-'-'---'-'-'---'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'~
Skala: 1 - biegle
2 - bardzo dobrze
:
3 - dobrze
4 - słabo
;
i
I
I
l
I
~._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.J
~
Zaznacz działania, którymi jesteś zainteresowany - PROJEKTY DLA WSZYSTKICH
W WIEKU 18-30 LAT (im większa liczba zaznaczonych działań tym większa szansa wyjazdu):
D LITWA
D FRANCJA
(1S.06-14.09.2010)
- 3 miesiące
D PORTUGALIA
(1S.06.-14.10.2010)
- 4 miesiące
(1S.06-14.09.2010)
D GRECJA
(1S.06.-14.11.2010)
- S miesięcy
- 3 miesiące
D ŁOTWA
D BUŁGARIA
D CZECHY(1S.06-.09.2010)
D RUMUNIA
(15.06-.09.2010)
- 3 miesiące
(01.07.-31.08.2010)
- 2 miesiące
(01.08.-31.10.2010)
- 3 miesiące
- 3 miesiące
D WŁOCHY
D NIEMCY
- 6-12 miesięcy
- 6-12 miesięcy
OHISZPANIA
- 6-12 miesięcy
D FRANCJA
D KRAJE
D RUMUNIA
- 6-12 miesięcy
SKANDYNAWSKIE
- 6-12 miesięcy
- 6-12 miesięcy
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Europejskie Forum Młodzieży, zgodnie
z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. Ust. nr 133. poz. 883. art. 23, ust. l, pkt. l), oraz
jestem świadomy przysługujących mi praw zgodnie z art. 24 ustawy.
Europejskie
Kontakt
Plac Wolności
5/5. 57-500
Młodzieży
Klodzka. Tel.lfax:
FOI'llIl1
Bvslrzvca
074 8111 399
e-mail: sendliH.::.f.i:finurg.!./:~/I7J·(i(.i.!!.:.!.!.!J~;}ł1 : lluloI7IWIW',ie(inorgo/: