dla niej wymienionego ucznia przedkładam wymienione w tabeli

DLA NIŻEJ WYMIENIONEGO UCZNIA PRZEDKŁADAM WYMIENIONE W TABELI FAKTURY,
RACHUNKI LUB INNE POTWIERDZENIA WYDATKOWANIA
………………………………
………………………………
imię i nazwisko
…………………
rok szkolny
ASORTYMENT
podręczniki
lektury szkolne (wymagane dla
danego poziomu edukacji
Atlasy – pomoce edukacyjne
(tylko wymagane obligatoryjnie
przez szkołę)
przybory szkolne
plecak, torba szkolna
odzież szkolna – mundurek,
kamizelka
obuwie zmienne do szkoły
spodenki gimnastyczne
koszulka gimnastyczna
odzież sportowa: bluza, spodnie
lub dres*
obuwie sportowe
(2 pary w roku szkolnym)
opłata za basen
(w ramach zajęć szkolnych)
odzież, obuwie na basen
(w ramach zajęć szkolnych)
PESEL ucznia
………………….
……………………………………………
klasa
RODZAJ I NR
DOKUMENTU**
szkoła (pełna nazwa)
DATA
DOKUMENTU***
KWOTA WYDATKU****
UWAGI
sprzęt sportowy (wyłącznie dla
uczniów szkół sportowych)
instrument muzyczny
odzież „galowa”
obuwie „galowe”
wycieczki i wyjścia szkolne
zielona lub biała szkoła
opłata za zajęcia edukacyjne
pozaszkolne
opłata za zajęcia terapeutyczne
zlecone przez poradnię
pedagogiczną
odzież i obuwie ochronne
(w przypadku ZSZ)
opłata za bilety, zakwaterowanie
w bursie lub internacie
(wyłącznie dla uczniów szkół
ponadgimnazjalnych uczących
się poza miejscem zamieszkania
inne …………….
RAZEM*****
…………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………..
………………………………………………….
PESEL wnioskodawcy
data, czytelny podpis wnioskodawcy
*
właściwe podkreślić
należy wpisać rodzaj przedstawionego dokumentu np. faktura, rachunek, umowa kupna – sprzedaży
***
należy wpisać datę sprzedaży z przedstawionego dokumentu
****
należy wpisać kwotę brutto dotyczącą danego asortymentu
*****
należy zsumować pozycje
**