Dyrektor Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w

Nazwisko i imiona ucznia............................................
Data.............................
Adres zam...................................................................
....................................................................................
Nr tel. rodzica lub opiekuna prawnego.........................................
Dyrektor
Liceum Plastycznego
im. Constantina Brancusi w Szczecinie
PODANIE
o przyjęcie do Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w Szczecinie
na rok szkolny..................
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w Szczecinie.
Proponowany przeze mnie kierunek kształcenia to1:
 Techniki graficzne - Projektowanie graficzne z językiem niemieckim i angielskim,
 Techniki graficzne – Techniki druku artystycznego z językiem francuskim i angielskim,
 Formy rzeźbiarskie – Snycerstwo z językiem niemieckim i angielskim,
 Techniki renowacyjne – Renowacja mebli i wyrobów snycerskich z językiem francuskim i angielskim.
W przypadku braku miejsc na wskazanym kierunku lub dodatkowych predyspozycji wykazanych podczas
rekrutacji zaakceptuję/nie zaakceptuję2 decyzje Komisji Rekrutacyjnej dot. kwalifikacji do poszczególnych klas i
grup.
DANE OSOBOWE:
Data urodzenia i miejsce urodzenia..........................................................................................................................
Nr ewidencyjny PESEL..............................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów prawnych oraz adres zamieszkania – jeśli jest inny niż adres
zamieszkania ucznia.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Ukończone gimnazjum / numer i miejscowość.........................................................................................................
Załączniki:
1. zaświadczenie o uczęszczaniu do klasy trzeciej gimnazjum,
2. bilans zdrowia z gimnazjum,
3. 2 (dwie) fotografie legitymacyjne,
4. zaświadczenie lekarskie (od lekarza medycyny pracy – z Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (WOMP)
Szczecin - skierowanie pobrane w sekretariacie szkoły po wstępnym przeglądzie prac),
5. świadectwo ukończenia Gimnazjum (po otrzymaniu w Gimnazjum),
6. wyniki testów kompetencji z Gimnazjum (po otrzymaniu w Gimnazjum).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, a przypadku przyjęcia mnie do szkoły,
dla realizacji obowiązku szkolnego oraz ekspozycji i promocji prac wynikających z celów i charakteru Liceum Plastycznego, jako szkoły artystycznej
(zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn.29.08.1997r. Dz.U.Nr 133/97 poz.883)
......................................................
(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)
1
2
Właściwe podkreślić.
Niepotrzebne skreślić.
..................................................
(podpis kandydatki/kandydata)