Wykaz przystępujących i występujących z ubezpieczenia

UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie Spó³ka Akcyjna
90-520 £ódŸ, ul. Gdañska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 65 003
S¹d Rejonowy dla £odzi - Œródmieœcia w £odzi
KRS 0000005751
Wykaz ubezpieczonych
przystêpuj¹cych i wystêpuj¹cych
z ubezpieczenia
Wykaz
Nazwa ubezpieczenia
Za miesi¹c
s³ownie
rok
/
Numer polisy
z³
Suma ubezpieczenia
z³
Sk³adka
Ubezpieczaj¹cy (nazwa firmy, nazwisko i imiê)
czêstotliwoœæ wp³aty
Miesi¹c, za który zosta³a op³acona pierwsza sk³adka
przy przyst¹pieniu lub ostatnia przy wyst¹pieniu
L.p.
Liczba osób
Nazwisko i imiê
Pesel
ubezpieczonych w poprzednim miesi¹cu
Wp³ata za miesi¹c*
przystêpuj¹cych w danym miesi¹cu
Kwota sk³adek wp³aconych
za miesi¹c rozliczeniowy*
wystêpuj¹cych w danym miesi¹cu
ubezpieczonych w danym miesi¹cu
Symbol
wg
specyfikacji
na odwrocie
s³ownie
Data wp³aty sk³adki*
dzieñ, miesi¹c, rok
GRU-004
Niniejszy wykaz sporz¹dzono w dwóch jednobrzmi¹cych egzemplarzach (orygina³ dla UNIQA TU na ¯ycie S.A., kopia dla Ubezpieczaj¹cego)
w³aœciwe zakreœliæ
pieczêæ i podpis osoby prowadz¹cej ubezpieczenie
m-c
rok
z³
* Nie dotyczy zbiorowego ubezpieczenia rodzinnego
miejscowoϾ, data
Data op³acenia
sk³adki
pieczêæ i podpis osoby uprawnionej
rok
Przy przyst¹pieniu
•
•
•
•
•
•
•
01
02
03
04
05
09
10
- pracownik nowo ubezpieczony
- pracownik zmieniaj¹cy sumê ubezpieczenia
- pracownik po odbyciu zasadniczej s³u¿by wojskowej
- pracownik po urlopie wychowawczym
- pracownik po urlopie bezp³atnym
- pracownik przechodz¹cy od innego Ubezpieczaj¹cego w innym zak³adzie ubezpieczeñ ¿yciowych
- pracownik przechodz¹cy od innego Ubezpieczaj¹cego w UNIQA TU na ¯ycie S.A.
przy wyst¹pieniu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
- przejœcie na emeryturê lub rentê
- przejœcie na emeryturê lub rentê i indywidualne kontynuowanie
- odbywanie zasadniczej s³u¿by wojskowej
- odbywanie zasadniczej s³u¿by wojskowej i indywidualne kontynuowanie
- pójœcie na urlop wychowawczy
- pójœcie na urlop wychowawczy i indywidualne kontynuowanie
- pójœcie na urlop bezp³atny
- pójœcie na urlop bezp³atny i indywidualne kontynuowanie
- podwy¿szenie sumy ubezpieczenia i przejœcie do innej grupy
- rozwi¹zanie umowy o pracê z powodu reorganizacji lub likwidacji zak³adu
- rozwi¹zanie umowy o pracê
- zgon Ubezpieczonego
- rozwi¹zanie umowy o pracê z powodu reorganizacji lub likwidacji zak³adu i indywidualne kontynuowanie
- rozwi¹zanie umowy o pracê i indywidualne kontynuowanie
przy przerwie w ubezpieczeniu
•
•
31 - niezap³acenie sk³adki przez ubezpieczonego pracownika
41 - wznowienie op³acania sk³adki
kody dodatkowe
• 51 - zmiana uprawnionego
• 52 - inne (proszê opisaæ:
.........................................................................................................................................................................................)
Za³¹czniki:
1. Deklaracja zgody
- ........ sztuk
2. Oœwiadczenie o zmianie uprawnionego
lub wnioski o podwy¿szenie sumy ubezpieczenia
- ........ sztuk
3. Inne: .................................................................... - ........ sztuk
Dodatkowe informacje: