Walczak Rozdzial inter

OKRESOWE KONTROLE
URZÑDZENIA
STYMULUJÑCEGO
Kontrola parametrów
i dobór nastaw
Du˝a cz´Êç chorych potrzebuje rozrusznika zabezpieczajàcego przed nag∏ym zwolnieniem rytmu serca – rytmu, który przez wi´kszoÊç dnia zapewnia sprawnoÊç. U wielu pacjentów rozrusznik powinien nie tylko zapobiec kraƒcowej bradykardii, ale równie˝ dostosowaç swój rytm do
aktywnoÊci chorego. Wreszcie u chorych najbardziej zagro˝onych – czyli
zarówno z rytmem za wolnym, jak i niebezpiecznie szybkim, majàcych niskà frakcj´ wyrzutowà – konieczna jest implantacja kardiowertera wyposa˝onego w funkcj´ resynchronizacji. Dlatego urzàdzenia stymulujàce
wszczepiane pacjentom sà coraz bardziej skomplikowane i wymagajàce
starannie dobieranych nastaw w trakcie okresowych kontroli.
Cz´stoÊç kontroli urzàdzenia stymulujàcego nie jest ÊciÊle okreÊlona.
Przyjmuje si´, ˝e kontrola rozrusznika nie mo˝e byç przeprowadzana rzadziej ni˝ raz na rok, a kardiowertera – co pó∏ roku. Ponadto w pierwszym,
3-miesi´cznym okresie po wszczepieniu przewiduje si´ kontrol´ dodatkowà. W ostatnim okresie ˝ywotnoÊci baterii lekarz zwykle zaleca kontrol´
raz na 3 miesiàce (lub cz´Êciej).
Podstawowymi czynnoÊciami w trakcie kontrolowania urzàdzenia stymulujàcego sà:
1) Ogólna ocena elektrokardiogramu widocznego na ekranie programatora.
2) Ocena zu˝ycie baterii.
3) Ocena funkcji podstawowych: czuwania i progu stymulacji (dodatkowo – wartoÊci impedancji elektrod w przypadku kardiowertera).
112
Stymulator – przyjaciel twojego serca
4) Analiza zarejestrowanej w pami´ci urzàdzenia statystyki pobudzeƒ,
epizodów bradykardii i tachykardii.
5) Analiza zarejestrowanych w pami´ci elektrokardiogramów zwiàzanych z tachyarytmià, wyzwoleniem impulsu defibrylujàcego i okresem
powrotu rytmu zatokowego (dotyczy kardiowertera).
6) Dokonanie ewentualnej zmiany (korekty) wartoÊci parametrów podstawowych (wed∏ug wniosków wynikajàcych z punktów 1–5).
7) Analiza koniecznoÊci wprowadzenia funkcji specjalnych (program
nocny, ró˝nego typu histerezy, funkcje antyarytmiczne, funkcja „auto-capture” lub „capture control” itp.).
Ad 1). Elektrokardiogram stymulatorowy pacjenta obserwowany na ekranie programatora daje wst´pnà informacj´ o rodzaju i prawid∏owoÊci stymulacji oraz/lub o rytmie w∏asnym pacjenta. Lekarz zwraca specjalnà
uwag´ na to, czy stymulacja jest skuteczna (widoczna fala depolaryzacji
bezpoÊrednio po impulsie stymulacyjnym); czy funkcja czuwania dzia∏a
prawid∏owo (brak stymulacji, gdy istnieje dostatecznie szybki rytm w∏asny); czy nie ma blokowania stymulacji przez zak∏ócenia mi´Êniowe (dotyczy elektrod jednobiegunowych – zob. ryc. 15).
Ad 2). Informacja o stanie baterii pojawia si´ automatycznie na ekranie
programatora po przy∏o˝eniu g∏owicy programujàcej, celem dokonania
odczytu parametrów stymulacji.
Poniewa˝ najwa˝niejszym elementem kontrolowanym u pacjenta jest stopieƒ zu˝ycia baterii, w przypadkach kraƒcowych, gdy nie ma mo˝noÊci
dokonania rutynowej kontroli przez lekarza, chory mo˝e sam stwierdziç,
czy bateria si´ wyczerpuje. Jest to mo˝liwe przez zbadanie cz´stoÊci pulsu, którego rytm nie powinien byç ni˝szy od wartoÊci zaprogramowanej.
Zwykle najbezpieczniej i doÊç ∏atwo jest badaç t´tno na t´tnicy promieniowej (powy˝ej nadgarstka – zob. ryc. 26). Nale˝y pami´taç, aby taki pomiar przeprowadzaç w ciàgu dnia (zaprogramowany nocny rytm stymulacji mo˝e byç inny od dziennego) i po kilkunastu minutach pozostawania
w stanie spoczynku.
W sytuacji kiedy badanie t´tna na tej t´tnicy jest utrudnione, nale˝y wykonaç badanie na innej t´tnicy, np. t´tnicy szyjnej, na której ∏atwo jest wyczuç fal´ t´tna. Jednak˝e, zw∏aszcza u osób starszych, ucisk tej t´tnicy
musi byç delikatny, aby nie zmniejszaç dop∏ywu krwi do oÊrodkowego
Okresowe kontrole urzàdzenia stymulujàcego 113
Ryc. 26.
Badanie t´tna.
uk∏adu nerwowego. T´tno mo˝na badaç równie˝ pod pachà (t´tnica pachowa), w okolicy zgi´cia ∏okciowego (t´tnica ramienna) oraz w pachwinie (t´tnica udowa). Badanie t´tna na t´tnicach stopy (piszczelowej tylnej
i grzbietowej stopy) jest trudniejsze, a w podesz∏ym wieku przep∏yw w obr´bie tych t´tnic mo˝e byç zmniejszony, co uniemo˝liwia w∏aÊciwà ocen´.
Ocena baterii stymulatora na zasadzie pomiaru t´tna jest utrudniona, gdy
pacjent ma okresowe migotanie przedsionków, a w zasadzie niemo˝liwa,
gdy migotanie jest utrwalone. Zwykle równe t´tno odpowiada pracy (stymulacji) stymulatora, zaÊ nierówne – to stan migotania.
PoÊrednimi objawami wyczerpania baterii mo˝e byç np. zas∏abni´cie,
mroczki przed oczyma, zawrót g∏owy lub omdlenie. Objawy te mogà byç
równie˝ skutkiem uszkodzenia elektrody (co mo˝e byç nast´pstwem urazu
mechanicznego, i co si´ czasem zdarza) lub uszkodzeniem stymulatora (co
si´ zdarza niezmiernie rzadko). Pojawienie si´ takich objawów wymaga natychmiastowej wizyty w pracowni kontrolowania rozruszników serca, gdzie
kontrolujàcy oceni stan wyczerpania baterii oraz prawid∏owoÊç stymulacji.
Ad 3). Kolejnym elementem kontrolowanym w urzàdzeniu stymulujàcym
jest parametr czuwania (sensing), czyli zdolnoÊç wstrzymywania generacji
114
Stymulator – przyjaciel twojego serca
impulsów stymulujàcych, gdy jest dostatecznie szybki rytm w∏asny pacjenta oraz próg stymulacji – czyli niezb´dna do pobudzenia tkanki serca
energia impulsów stymulujàcych (badanie przy cz´stoÊci stymulacji przewy˝szajàcej spontaniczny rytm pacjenta). Kontrole te przebiegajà z wykorzystaniem automatycznych lub pó∏automatycznych procedur programatora. W przypadku kardiowertera dochodzi jeszcze impedancja elektrod
sprawdzana metodà generacji przez kardiowerter testowego szoku o niewielkiej energii (próba ta nie jest bolesna).
Ad 4). Na podstawie analizy zarejestrowanej w pami´ci urzàdzenia statystyki pobudzeƒ, epizodów bradykardii i tachykardii mo˝na stwierdziç, na
ile obecny program „promuje” rytm w∏asny pacjenta, „radzi sobie” z wyst´pujàcymi arytmiami i czy sam nie wprowadza arytmii.
Ad 5). Z zarejestrowanych w pami´ci kardiowertera elektrokardiogramów mo˝na wywnioskowaç, czy rytm stymulacji antyarytmicznej jest dobrze dobrany do cz´stoÊci wyst´pujàcego cz´stoskurczu, czy stymulacja ta
jest skuteczna, i czy w ogóle nie nale˝y programowaç bezpoÊrednio szoku
elektrycznego, z pomini´ciem stymulacji antyarytmicznej.
Ad 6). Korekt´ parametrów podstawowych dokonuje si´ na podstawie
zasady 50–100% zapasu amplitudy impulsu stymulujàcego, a jeÊli chodzi
o próg czuwania – to powinien on byç znacznie ni˝szy od amplitudy impulsu w∏asnego.
Ad 7). Funkcjami specjalnymi sà:
– program nocny (lub spoczynkowy) o cz´stoÊci ni˝szej ni˝ dzienny
(wprowadzany u wi´kszoÊci pacjentów),
– histereza rytmu; jako histereza podstawowa wprowadzana jest przy rywalizacji rytmu serca z rytmem rozrusznika; inne histerezy (typu repetitive lub search, scan, rate drop response) dotyczà raczej przypadków
specjalnych, np. zespo∏u wazowagalnego,
– dodatnia lub ujemna histereza opóênienia przedsionkowo-komorowego (AVdel) wprowadzana jest wówczas, gdy chcemy rzadziej stymulowaç komor´, lub odwrotnie – uzyskiwaç sta∏à stymulacj´ komorowà
(przypadek kardiomiopatii zaciskajàcej),
– funkcje antyarytmiczne; to przede wszystkim program automatycznej
identyfikacji i rozrywania cz´stoskurczu stymulatorowego – wprowa-
Okresowe kontrole urzàdzenia stymulujàcego 115
dzany u pacjentów z przewodzeniem wstecznym komorowo-przedsionkowym; przewodzenie takie mo˝na ∏atwo stwierdziç przeprowadzajàc m.in. automatyczny test („Retrograde Conduction Test” – firmy Biotronik); do funkcji antyarytmicznych zalicza si´ te˝
automatycznà zmian´ trybu stymulacji DDD na DDI, uaktywnianie
okresu nieczuwania przedsionkowego („PVARP”) po komorowych
pobudzeniach dodatkowych, lub przedsionkowà stymulacj´ „Overdrive Pacing”, wprowadzanà u pacjentów z napadowym migotaniem
przedsionków (zob. podrozdzia∏ Funkcje antyarytmiczne stymulatora,
strona 89),
– „auto-capture” polegajàce na Êledzeniu wartoÊci progowej stymulacji
i ustawianiu amplitudy impulsu stymulujàcego nieco powy˝ej tego progu, przez co uzyskuje si´ wyd∏u˝enie ˝ywotnoÊci baterii.
Warto zapami´taç
U˝ycie tej funkcji wymaga elektrod bipolarnych o niskim stopniu
polaryzacji wyst´pujàcej po impulsie stymulujàcym. Funkcji tej nie
zaleca si´ stosowaç u pacjentów z niejednorodnym rytmem oraz
z cz´stymi pobudzeniami dodatkowymi lub zsumowanymi, których
wadliwa detekcja mo˝e prowadziç do cz´stych okresów mniej korzystnej „stymulacji bezpiecznej” z silnym impulsem, a wi´c i szybszym wyczerpywaniem baterii.
Negatywne objawy stymulacji
odczuwane przez pacjenta
Sesja kontrolna urzàdzenia stymulujàcego jest okazjà do oceny ogólnych
odczuç pacjenta zwiàzanych ze stymulacjà i do wprowadzenia ewentualnych poprawek. W przypadku idealnym pacjent czuje si´ ogólnie lepiej
ni˝ przed wszczepieniem, a poza tym „nie zauwa˝a” impulsów stymulacji.
Jednak mogà si´ zdarzyç sytuacje dyskomfortowe lub nawet majàce cechy
awarii. Do tych sytuacji nale˝à:
116
Stymulator – przyjaciel twojego serca
Stan zapalny w miejscu wszczepienia
W pierwszych dniach po wszczepieniu mo˝e uwidoczniç si´ niewielki
krwiak w okolicy urzàdzenia stymulujàcego. Krwiak wch∏ania si´ w ciàgu
kilku – kilkunastu dni. Ci´cie skóry, zwykle po∏àczone kilkoma szwami,
goi si´ w okresie kilku dni. Przez kilka tygodni stopniowo ust´puje (niewielki) obrz´k tkanki podskórnej, a w ciàgu kilku miesi´cy tworzy si´ wokó∏ stymulatora g∏adka, otaczajàca go kapsu∏a. Po tym okresie nie powinno si´ ju˝ odczuwaç obecnoÊci urzàdzenia stymulujàcego.
W przypadku pojawienia si´ obrz´ku koƒczyny, zaczerwienienia lub
obrz´ku okolicy urzàdzenia stymulujàcego oraz wystàpienia stanów podgoràczkowych lub goràczki o niejasnej przyczynie, nale˝y natychmiast
skontaktowaç si´ z lekarzem prowadzàcym.
Stymulacja nerwu przeponowego
Wp∏yw stymulacji na nerw przeponowy, który przejawia si´ jako „stymulacja mi´Êniowa”, stanowi dla pacjenta du˝y dyskomfort. Rozwiàzaniem
jest zmniejszenie amplitudy impulsu (oczywiÊcie przy zachowaniu skutecznej stymulacji). JeÊli to zjawisko nadal wyst´puje, mo˝na, nie zmieniajàc energii impulsu, zmieniç jego kszta∏t – zmniejszajàc amplitud´
i zwi´kszajàc szerokoÊç. Nale˝y przy tym zachowaç zasad´, ˝e dwukrotnemu zmniejszeniu amplitudy musi towarzyszyç 3–4–krotne wyd∏u˝enie impulsu.
Okresowe zas∏abni´cia
Zas∏abni´cia takie mogà wystàpiç przy braku po∏àczenia elektrody z rozrusznikiem (uszkodzenie, p´kni´cie elektrody). Objawy nie muszà stale
wyst´powaç, ale mogà si´ uwidaczniaç np. przy odchyleniu r´ki, czy zmianie pozycji cia∏a, kiedy nast´puje brak stymulacji.
Okresowe kontrole urzàdzenia stymulujàcego 117
Inne okolicznoÊci
Wizyty u lekarza równie˝ wymaga epizod d∏ugotrwa∏ej czkawki lub pojawienia si´ kaszlu w okresie stymulacji, co mo˝e mieç zwiàzek ze zmianà
po∏o˝enia elektrody. Czkawka lub kaszel mogà powstaç tak˝e z innych
przyczyn.
Zbieg okolicznoÊci u jednego z pacjentów spowodowa∏ niepokój wiàzany
z pracà stymulatora. JednoczeÊnie z wszczepieniem rozrusznika rozpocz´to podawanie leku przeciw nadciÊnieniu (enalaprilu, czyli enapu). Pojawi∏ si´ nawracajàcy kaszel. Pierwsze podejrzenia dotyczy∏y stymulatora.
Rozrusznik jednak nie by∏ winowajcà. Prostà metodà usuni´cia kaszlu
okaza∏a si´ zmiana leku na inny.