wniosek o udzielenie zapomogi

..........................................
...................................................................
(imię i nazwisko członka)
(nr telefonu kontaktowego)
.............................................................................................................
(adres zamieszkania)
Do PKZP przy Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZAPOMOGI
Proszę o udzielenie zapomogi w kwocie zł .......................................
(słownie złotych …………………...........................................................................................................),
Wnioskuję o wypłacenie zapomogi z powodu: .......................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
W związku z powyższym poniesione zostały (lub konieczne są do poniesienia) następujące wydatki
nie podlegające refundacji przez służbę zdrowia, pomoc społeczną ani ubezpieczyciela:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………..
Jeżeli o zapomogę występuje członek rodziny, należy podać jego dane:
Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
Stopień pokrewieństwa w stosunku do członka PKZP: ………………………………….………………
Zapomogę proszę wypłacić :
 w kasie
 na konto nr: ………………………………………………………………….…
Bielsko-Biała, dnia .............................
......................................................
(własnoręczny podpis)
*) – niepotrzebne skreślić
WW-v.2.01
Informacje sekcji płac oraz księgowości PKZP
Na podstawie ksiąg PKZP stwierdzam następujący stan konta wnioskodawcy (członka PKZP):
Wkłady: zł ...................................
Niespłacone zobowiązania wobec PKZP: zł ..................................
Pensja brutto: zł ...................................
Uwagi …………………………………
.................................................................................
(data i podpis księgowego PKZP)
Decyzja Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej
Zarząd postanowił przychylić się do wniosku i udzielić bezzwrotnej zapomogi, zgodnie z Regulaminem
udzielania zapomóg oraz statutem PKZP,
w kwocie zł ………......................, słownie złotych ..................................................................................................
Bielsko-Biała, dnia ...................................
Podpisy Zarządu PKZP:
Kasa PKZP
Zapomogę zł .................................. (słownie złotych ...............................................................................................)
Wypłacono w gotówce / przelewem dnia: …………………….. *)
Powyższą kwotę otrzymałem/am dnia: ………………………….................
Podpis otrzymującego ..........................................................
Cechy dowodu tożsamości otrzymującego ...................................................................................................
Podpis wypłacającego ......................................
UWAGA: W przypadku wypłaty do rąk osoby upoważnionej dołączyć pisemne upoważnienie.
Zaksięgowano dn. ..........................................
Dow. ........................................................................................
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Podpis księgującego .......................................
*) – niepotrzebne skreślić
WW-v.2.01