oświadczenie o przekazaniu środków na konto bankowe

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 5/2011 z dnia 1 czerwca 2011
Walnego Zebrania Delegatów PKZP przy PUW
…………………………………
..………………………………….
Nazwisko i imię członka
miejsce pracy
………………………………...
..………………….
nr ewidencyjny
…………………………………
…………………………………
Adres zamieszkania
nr telefonu kontaktowego
OŚWIADCZENIE
DLA ZARZĄDU PRACOWNICZEJ KASY ZAPOMOGOWO-POśYCZKOWEJ
PRZY POMORSKIM URZĘDZIE WOJEWÓDZKIM W GDAŃSKU
O PRZEKAZANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA KONTO BANKOWE
Ja, ……………………………...…….……….., legitymująca/y się dowodem osobistym nr ………………..
proszę o przekazanie kwoty zł ………………. słownie ……………………………………………………..
z tytułu poŜyczki długoterminowej/ poŜyczki uzupełniającej/ zapomogi, skreślenia z listy członków *)
(pomniejszonej o koszta przelewu bankowego) na moje konto w banku ……………………….……...…
nr rachunku ...............................................……………………………………………..........................……
…………………., dnia………………………………
……………………………
podpis
*) niepotrzebne skreślić
Oświadczenie przyjęte przez Zarząd Pracowniczej Kasy Zapomogowo-PoŜyczkowej przy Pomorskim
Urzędzie Wojewódzkim w Gdańsku w dniu ………………………. r.
1…………… 2…………….
3……………4……………5…………
Podpisy Zarządu PKZP
UWAGA!
Kasa PKZP nie ponosi odpowiedzialności za przekazanie środków finansowych na błędnie wskazane przez członka
Kasy konto bankowe.
1/1