Wniosek na użyczenie pojazdu Leasing Polski Sp. z o.o 05_2014

WNIOSEK NA UśYCZENIE POJAZDU
Doradca:
Informacje o aktualnym leasingobiorcy
Nazwa firmy /Imię i Nazwisko:
NIP:
Nr. rejestracyjny pojazdu:
Informacje o uŜyczającym
Nazwa firmy / Imię i Nazwisko:
NIP:
nr telefonu klienta:
Adres mailowy:
Data rozpoczęcia działalności:
Z kim rozmawiamy o uŜyczeniu pojazdu:
□ klient □ małŜonek □ pracownik firmy □ inny
Imię i nazwisko:
INFORMACJE DODATKOWE:
Sposób uŜyczenia:
□ odpłatne □
nieodpłatne
□ TAK □ NIE
□ współpracownik □ obcy □ inny……………………….
Czy pojazd będzie jeździł do krajów nienaleŜących do UE (Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia):
Relacja leasingobiorca-przejmujący leasing:
□ rodzina □
znajomy
□ nauka jazdy □ rekwizyty □ wypoŜyczalnia □ taxi □ wyścigi samochodowe i konkursy
□ przesyłki kurierskie □ przewóz materiałów niebezpiecznych □ najem krótko/długoterminowy
ZwyŜka ubezpieczeniowa:
Gdzie jest zameldowany:
□ mieszkanie własne □ mieszkanie wynajmowane
□ u rodziców □ inne
Adres:
Gdzie mieszka: (podać jeŜeli gdzie indziej niŜ zameldowanie)
□ mieszkanie własnościowe □ mieszkanie wynajmowane □ inne
Adres:
Siedziba Firmy:
□ biuro wynajmowane □ biuro własne □biuro w domu/mieszkaniu
Adres:

Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Leasing Polski Sp. z o.o. z/s w
Gdańsku, ul. Budowlanych 72, oraz podmioty z nią powiązane zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póz. zm.) dla celów marketingowych, promocyjnych oraz związanych z prowadzoną
działalnością. PowyŜsza zgoda obejmuję równieŜ przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, jeŜeli nie zmieni się cel przetwarzania.
Zostałem/am/ poinformowany/a/, Ŝe podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, oraz Ŝe mam prawo dostępu do treści
zebranych danych oraz ich poprawiania.

UpowaŜniam spółkę Leasing Polski Sp. z o.o. z/s w Gdańsku, ul. Budowlanych 72, do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura
Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
Na podstawie art. 105 ust. 4A i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe (Dz.U. 2002 r. nr 72 poz. 665 z późń. zm.) w związku
z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.
530.). W imieniu _____________________________________________________________________ upowaŜniam Leasing Polski Sp. z o.o.

nazwa firmy/Klienta ubiegającego się o finansowanie
w Gdańsku do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4
danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni
zadłuŜenia wobec banków lub instytucji upowaŜnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku
danych o takim zadłuŜeniu.

Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530)
oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późń. zm.) w związku z art. 13
ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530)
niniejszym upowaŜniam Leasing Polski Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku 80-298, ul. Budowlanych 72 do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej Info Monitor S.A.
Z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor
danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłuŜenia wobec
banków lub instytucji upowaŜnionych do udzielana kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłuŜeniu.
Imię
Nazwisko
Leasing Polski Sp. z o.o.
ul. Budowlanych 72, 80-298 Gdańsk
tel. ------------, fax -----------e-mail: ---------------------------------------
PESEL
Nr dowodu
osobistego
Stanowisko
Podpis
….................................................
Data i podpis klienta.
Wersja 05/2014