pobierz

WNIOSEK
Form. 01/08/01-2007.05.22
Nr wniosku: .................................
Rodzaj prowadzonej dzia∏alnoÊci gospodarczej charakterystyka:
Wnioskodawca: imi´, nazwisko / firma (adres siedziby)
Data rozpocz´cia dzia∏alnoÊci:
Liczba pracowników:
Nr KRS / Innego rejestru
Telefon:
NIP:
E-mail:
Od kiedy siedziba pod powy˝szym adresem:
Osoby upowa˝nione do reprezentowania Wnioskodawcy (podpisujàce Wniosek):
Imi´ i nazwisko
PESEL
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
D.O. seria i nr
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
Przychody / wynik:
Dane za przedostatni rok kalendarzowy (2005)
Kwota zysku / straty ...................................
Dane za ostatni pe∏ny rok kalendarzowy (2006)
Dane za rok bie˝àcy (2007)
Posiadane nieruchomoÊci:
Opis nieruchomoÊci:
Opis (nazwa / nr rejest., nr seryjny)
obcià˝enia
zastaw
przew∏aszczenie
brak
zastaw
przew∏aszczenie
brak
zastaw
przew∏aszczenie
brak
Zobowiàzania publiczno-prawne:
Inne zobowiàzania (kredyty, po˝yczki, leasing, raty, itp.):
Typ:
Opis (rodzaj kredytu, przedmiot zobowiàzania)
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
WysokoÊç zad∏u˝enia /
kwota do sp∏aty
Kiedy udzielony
(rok, miesiàc)
Termin sp∏aty
(rok, miesiàc)
OÊwiadczam, ˝e dokumenty z∏o˝one wraz z wnioskiem o zawarcie umowy (np. zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji, odpis z KRS, REGON, NIP, informacja dodatkowa) sà aktualne na dzieƒ z∏o˝enia wniosku.
OÊwiadczam, i˝ powy˝sze dane podane zosta∏y zgodnie z prawdà, ze ÊwiadomoÊcià o odpowiedzialnoÊci karnej wynikajàcej z treÊci art. 286 k.k.
1. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. 02. 101. 926 z póên. zm.) osoby podpisujàce wniosek wyra˝ajà zgod´ na umieszczenie ich danych
osobowych w zbiorze danych prowadzonych przez GRENKELEASING Sp. z o.o. i przekazanie ich za granic´
wspó∏pracujàcym firmom GRENKELEASING AG z siedzibà w Niemczech oraz GRENKE FINANCE Plc. z siedzibà
w Irlandii, jak równie˝ do wszelkich podmiotów dzia∏ajàcych w imieniu GRENKELEASING Sp. z o.o. oraz
przetwarzanie ich w celu wywiàzania si´ z zawartej umowy, w tym uzyskania finansowania, a tak˝e we wszelkich
celach zwiàzanych z realizacjà i obs∏ugà umowy leasingu, w celach statystycznych, marketingowych i w celu
realizacji prawnie uzasadnionych interesów GRENKELEASING Sp. z o.o. i w/w firm. Zgoda niniejsza obejmuje
równie˝ przyzwolenie na przetwarzanie danych osobowych w przysz∏oÊci, pod warunkiem, ˝e nie zmieni si´ cel
ich przetwarzania. JednoczeÊnie osoby podpisujàce wniosek potwierdzajà, ˝e zosta∏y poinformowane przez
Finansujàcego o dobrowolnoÊci podania swoich danych osobowych oraz prawie dost´pu do treÊci tych danych
i ich poprawiania, jak równie˝ wyra˝ajà zgod´ na przesy∏anie przez GRENKELEASING Sp. z o.o. informacji
handlowych na wskazany przez nie adres e-mail.
2. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r.
o udost´pnianiu informacji gospodarczych upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu przy
ul. Staro∏´ckiej 38 do wystàpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà
w Warszawie przy ul. Canaletta 4 ("InfoMonitor") informacji gospodarczych o swoich zobowiàzaniach, w tym
stanowiàcych tajemnic´ bankowà, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Zwiàzku
Banków Polskich. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibà
w Warszawie i Zwiàzek Banków Polskich z siedzibà w Warszawie do udost´pnienia InfoMonitorowi z zasobów
informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiàcych tajemnic´ bankowà, dotyczàcych swojego zad∏u˝enia
wobec banków lub instytucji upowa˝nionych do udzielania kredytów, przekraczajàcego 200 z∏otych lub braku
danych o takim zad∏u˝eniu. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. prawo bankowe i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udost´pnianiu informacji
gospodarczych upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu przy ul. Staro∏´ckiej 38 do
wystàpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul.
Canaletta 4 ("InfoMonitor") informacji gospodarczych o swoich zobowiàzaniach, w tym stanowiàcych tajemnic´
bankowà, uzyskanych przez InfoMonitor od Zwiàzku Banków Polskich.
Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà Zwiàzek Banków Polskich z siedzibà
w Warszawie do udost´pnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tej instytucji danych, w tym
stanowiàcych tajemnic´ bankowà, dotyczàcych swojego zad∏u˝enia wobec banków lub instytucji
upowa˝nionych do udzielania kredytów, przekraczajàcego 500 z∏otych lub braku danych o takim zad∏u˝eniu.
Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu do
wystàpienia do Krajowego Rejestru D∏ugów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà we Wroc∏awiu przy
ul. Armii Ludowej 21 oraz Krajowego Rejestru D∏ugów Leasingowych z siedzibà we Wroc∏awiu przy ul. Armii
Ludowej 21 o ujawnienie informacji gospodarczych, na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia
14.02.2003 r. o udost´pnianiu informacji gospodarczych w zakresie i na warunkach okreÊlonych w ustawie.
Data, podpisy, zgodnie z regu∏ami reprezentacji,
pieczàtka Wnioskodawcy