analiza epizodów hipoglikemii u dzieci i młodzie yz cukrzyc ą typu 1

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 429–432
BARBARA MACIEJEWSKA, WITOLD STANKIEWICZ
ANALIZA EPIZODÓW HIPOGLIKEMII U DZIECI I MŁODZIEŻY Z CUKRZYCĄ TYPU 1
ANALYSIS OF EPISODES OF HYPOGLYCAEMIA
IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego
Instytut Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Korman
Streszczenie
Wstęp. Cukrzyca typu 1 występuje głównie u dzieci i młodzieży i ze względu na intensywność rozwoju dziecka charakteryzuje się chwiejnym
przebiegiem oraz trudnościami w osiągnięciu zaplanowanego wyrównania metabolicznego. Wyniki badań DCCT wykazały, że intensyfikacja
leczenia insuliną zwiększa trzykrotnie ryzyko pojawienia się ciężkiej hipoglikemii. Epizody niedocukrzeń są ważnym problemem w diabetologii
dziecięcej, ponieważ wiążą się z zagrożeniem trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Cel. Celem pracy była ocena w ciągu 6 miesięcy częstości występowania hipoglikemii i ich charakterystyka wśród dzieci i młodzieży z cukrzycą
typu 1, w zależności od modelu insulinoterapii.
Materiał i metody. Badaniem objęto 46 dzieci w wieku 9,22 lata (2–15 r.ż.) chorujących na cukrzycę typu 1, średnio od 4,7 ± 1,3 lat. 23 dzieci
(50%) leczonych było za pomocą konwencjonalnej insulinoterapii (grupa A), a u pozostałych 50% prowadzono insulinoterapię intensywną
(gruba B). Określono wskaźnik incydentów hipoglikemii liczony jako epizod/na osobę/na miesiąc. W analizowanym okresie zanotowano 4,4 ±
1,1 epizod/na osobę/miesiąc w grupie A i 4,0 ± 0,6 epizod/na osobę/na miesiąc w grupie B.
Wyniki. Nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami. Stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c było niższe w grupie
dzieci, u których występowały hipoglikemie i wynosiło średnio 7,0%. Większość epizodów hipoglikemii występowała w godzinach 12.00–
18.00 (41%) i 6.00–12.00 (23%). W przypadku 18% nie udało się określić przyczyny wystąpienia epizodów niedocukrzenia.
Wnioski. Utrzymanie wartości glikemii we właściwym przedziale i zapobieganie nie tylko stanom hiperglikemii, ale również epizodom hipoglikemii warunkuje prawidłową kontrolę cukrzycy typu 1 i pozwala na uniknięcie ostrych i późnych powikłań, a wielokrotna kontrola poziomu
glikemii jest najpewniejszym sposobem wykrywania stanów hipoglikemii.
SŁOWA KLUCZOWE: hipoglikemia, cukrzyca typu 1, dzieci.
Summary
Introduction. Diabetes mellitus type 1 occurs in children and adolescents. The intense process of growing, physical and psychical development
is connected with difficulties in insulinotherapy. The results of DCCT trial revealed that intensification in insulinotherapy increases three times
the risk of severe hypoglycaemia. Repeated incidents of severe hypoglycaemia may lead to brain damage and other later complications.
Aim. The aim of this study was to evaluate the incidence of hypoglycaemia during a 6-month period, the attempt to find its reason in children
with diabetes type 1 depending on model of insulin therapy.
Methods. The study was carried out on 46 patients aged 9.22 yrs (2–15 years) suffering from diabetes for 4.7 ± 1.3 yrs. The study was retrospective, taking into consideration the period from 1.01.2003 to 30.06.2003. Twenty three children were treated by conventional insulin therapy
(group A) while remaining 50% received intensive insulin therapy (group B). We counted episodes of hypoglycaemia as episodes/person/month.
During the analysed period we noticed the mean of 4.4 ± 1.1 episode/person/month in gr. A and 4.0 ± 0.6 episodes/person/month in gr. B.
Results. The differences between groups were not significant. Mean level of HbA1c was lower in children with episode of severe hypoglycaemia (7.0%) than in patients without it (7.9%). Most of incidents of hypoglycaemia occurred during the day, between 12.00–18.00 (41%) and
between 6.00–12.00 (23%).
Conclusions. Keeping to the right level of blood glucose and avoiding not only episodes of hyperglycaemia but also episodes of hypoglycaemia
assures good control of diabetes mellitus type 1 and as a result decreases the risk of acute and later complications.
KEY WORDS: hypoglycaemia, diabetes mellitus type 1, children.
Wstęp
U dzieci i młodzieży występuje przede wszystkim cukrzyca typu 1 (insulinozależna), cechująca się często, z uwagi na intensywność rozwoju somatycznego i psychicznego
dziecka, chwiejnym przebiegiem i trudnościami w osiągnięciu zaplanowanego wyrównania metabolicznego oraz skłonnością do występowania ostrych powikłań. Cukrzyca typu 1
wymaga leczniczego podawania insuliny egzogennej. Mimo
nieustannego doskonalenia metod jej podawania (insulinote-
rapia intensywna, pompy insulinowe) nadal głównym niepożądanym skutkiem insulinoterapii pozostają stany hipoglikemiczne, ograniczające uzyskanie dobrego wyrównania
metabolicznego [1, 2]. Wieloośrodkowe badania grupy
DCCT nad kontrolą i powikłaniami cukrzycy wyraźnie
wskazują, że osiągnięcie dobrej kontroli glikemii zapobiega
rozwojowi różnych powikłań mikronaczyniowych, zwłaszcza retinopatii i neuropatii, szczególnie u pacjentów stosujących intensywną insulinoterapię [1, 3, 4]. Niestety, ten sam
program badawczy dowodzi, że lepsza kontrola metabolicz-
Barbara Maciejewska, Witold Stankiewicz
430
na i stosowanie w tym celu wielokrotnych podań insuliny
wiąże się z trzykrotnie większym ryzykiem wystąpienia
hipoglikemii, włączając w to śpiączki hipoglikemiczne [3,
5–7]. Epizody hipoglikemii są ważnym problemem w diabetologii dziecięcej. Szybka manifestacja kliniczna przy
częstym braku objawów prodromalnych przyczynia się do
spóźnionej interwencji, a powtarzające się epizody ciężkich
niedocukrzeń wiążą się z zagrożeniem trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i funkcji korowych.
Wielokrotne hipoglikemie mogą bowiem prowadzić do
zmian czynności poznawczych i intelektualnych (obniżenie
IQ) i zaburzeń czynności bioelektrycznej mózgu (EEG) [7,
9–12). Utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy jest więc
niezwykle ważne dla rozwoju dziecka i niezaburzonego
funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego [1, 8–9].
Cel pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania epizodów hipoglikemii i ich charakterystyka, a także ustalenie
przyczyn niedocukrzeń u dzieci i młodzieży z cukrzycą
typu 1, w zależności od rodzaju stosowanej insulinoterapii.
Materiał i metody
Badaniem objęto 46 dzieci (26 dziewczynek – 57%
i 20 chłopców – 43%) w średnim wieku 9,22 lat (2–15 r.ż.),
chorujących na cukrzycę typu 1 średnio od 4,7 ± 1,3 lat,
leczonych w Poradni Diabetologicznej przy Instytucie
Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu. 23 dzieci
(50%) leczonych było za pomocą konwencjonalnej insulinoterapii (grupa A), podczas gdy u pozostałych 50% prowadzono insulinoterapię intensywną (grupa B). Wyodrębniono trzy grupy wiekowe: I – 0–4 r.ż. (7 dzieci), II – 5–9
r.ż. (16 dzieci), III – 10–15 r.ż. (23 dzieci). Badanie przeprowadzono retrospektywnie biorąc pod uwagę okres 6miesięczny (01.01.2003–30.06.2003 r.) Określono wskaźnik incydentów hipoglikemii liczony jako epizod /na osobę
/na miesiąc. Wszystkie epizody spadku glikemii były odnotowywane w dokumentacji pacjenta, a obecność hipoglikemii oceniano na podstawie zapisów w zeszytach samokontroli i danych uzyskanych z wywiadu. Hipoglikemię
w zależności od uzyskanych pomiarów i objawów klinicznych podzielono na: ciężką – poniżej 40 md/dl plus objawy
wymagające interwencji ze strony innej osoby, średnią (40–
60 mg/dl) i lekką (60–70). Stopień kontroli metabolicznej
oceniano na podstawie hemoglobiny glikowanej HbA1c.
Wartości parametrów w porównywanych grupach dokonano za pomocą testu t-studenta.
Wyniki
W analizowanym okresie częstość występowania epizodów hipoglikemii wśród badanych dzieci w zależności od
modelu insulinoterapii była porównywalna w obu grupach
i wynosiła odpowiednio: w grupie A: 4,4 ± 1,3 epizod/na
osobę/na miesiąc, a w grupie B: 4,0 ± 0,6 epizod/na osobę/na miesiąc. Nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy analizowanymi grupami. Podczas 6miesięcznego okresu choroby poddanego analizie zareje-
strowano 12 przypadków hipoglikemii o przebiegu ciężkim
(9 osób – 20%) i średnim (3 osoby – 7%), które wymagały
hospitalizacji. Przeanalizowano wpływ metody terapii na
częstość powyższych hipoglikemii i stwierdzono, że poważne incydenty spadku glikemii obserwowano 2 razy
częściej wśród pacjentów leczonych metodą intensywnej
insulinoterapii (8 osób) w stosunku do dzieci leczonych
metodą klasycznej insulinoterapii. Odnotowano 5 epizodów
(11%) wymagających szybkiej i stanowczej interwencji
leczniczej w postaci podania glukozy (1x) lub glukagonu
(4x). Wielokrotnie powtarzające się hipoglikemie (co najmniej 2 razy) wystąpiły u 6 dzieci (13%), z których 4 należało do gr. A, a 2 do gr. B. Większość z powtarzających się
niedocukrzeń wystąpiła wśród dzieci z najstarszej grupy
wiekowej (66%). Również najwięcej stanów spadku glikemii odnotowano w grupie 10–15 r.ż. – 47%. Wśród dzieci
młodszych epizody hipoglikemii zdarzały się rzadziej: 5–9
r.ż. – 34%, 0–4 r.ż. – 19%. Zauważono, że poziom glikowanej hemoglobiny wiązał się z ciężkością hipoglikemii
i okazał się być istotnie statystycznie niższy u dzieci z incydentami ciężkiego niedocukrzenia (7,0%) w stosunku do
wartości uzyskanych u dzieci z epizodami o przebiegu
średnim i lekkim (7,9%). Przeanalizowano także przyczyny
spadku glukozy we krwi (rycina 1.). Najczęstszą przyczyną
okazał się nieplanowany i/lub nadmierny wysiłek fizyczny
(36%). Opuszczenie bądź opóźnienie posiłku były odpo
wiedzialne za pojawienie się niedocukrzenia w 29%. U podłoża 17% odnotowanych epizodów niedocukrzenia leżały
błędy w insulinoterapii. Warto zwrócić uwagę na fakt, że w
18% przyczyna niedocukrzenia pozostała niewyjaśniona.
Oceniano również porę dnia oraz miejsce występowania
niedocukrzeń (ryciny 2. i 3.). Zaobserwowano, że najczęściej do epizodów hipoglikemii dochodziło w godzinach
12.0–18.00 (41%) oraz 6.00–12.00 (23%), podczas pobytu
dzieci w szkole (56%). W analizie występowania objawów
zapowiadających spadek poziomu glukozy zwraca uwagę
brak jakichkolwiek symptomów u 24% dzieci. Charakter
prodromalnych objawów hipoglikemii ilustruje rycina 4.
17%
36%
18%
29%
zbyt duża dawka insuliny
niewyjaśniona przyczyna niedocukrzenia
opuszczony lub opóźniony posiłek
nieplanowana /nadmierna aktywność fizyczna
Ryc. 1. Przyczyny występowania epizodów hipoglikemii wśród badanej populacji dziecięcej.
Analiza epizodów hipoglikemii u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1
% 45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
41%
23%
17%
6.00-12.00
12.00-18.00
18.00-24.00
19%
24.00-6.00
godziny
Ryc. 2. Występowanie stanów niedocukrzeń w zależności od pory
dnia.
10%
34%
56%
szkoła
dom
inne
Ryc. 3. Podział zaobserwowanych epizodów hipoglikemii w zależności od miejsca ich występowania.
grupa 1
48%
grupa 2
23%
grupa 3
18%
grupa 4
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Ryc. 4. Najczęściej zgłaszane objawy prodromalne hipoglikemii.
Gr. 1 – poty, bladość, bóle głowy
Gr. 2 – przyspieszenie tętna, zaburzenia widzenia
Gr. 3 – drżenia kończyn, niepokój, zmiana zachowania
Gr. 4 – brak objawów zapowiadających spadek glikemii
Omówienie
Hipoglikemia jest poważnym i najczęstszym ostrym
powikłaniem insulinoterapii [4]. Niestety, lepsza kontrola
metaboliczna osiągana przez zastosowanie modelu intensywnej insulinoterapii pociąga za sobą częstsze epizody
hipoglikemii [1, 2]. Hipoglikemia stanowi szczególne zagrożenie dla populacji dziecięcej (zwłaszcza poniżej 5 r.ż.),
gdyż może doprowadzić do upośledzenia rozwoju mózgu,
trwałych zmian w jego strukturze oraz bioaktywności i w
konsekwencji zaburzyć rozwój intelektualny i psychiczny
dziecka [7, 8, 10]. Mózg nie syntetyzuje i nie gromadzi
glukozy, dlatego zapewnienie jej stężenia we krwi na odpowiednim poziomie jest kluczowe dla jego prawidłowego
431
funkcjonowania [8, 9]. Z tego względu u małych dzieci
toleruje się wyższe wartości glikemii (150–200 mg/dl) niż
w starszych grupach wiekowych [14].W materiale własnym
obliczone wskaźniki częstości występowania epizodów
hipoglikemii były porównywalne, nieistotne statystycznie
w analizowanych grupach dzieci i model insulinoterapii
wydaje się nie mieć znaczącego wpływu na częstość występowania niedocukrzeń. Chociaż nie znajduje to potwierdzenia w piśmiennictwie [3, 12], to należy zauważyć, że
w obliczeniach własnych uwzględniono wszystkie incydenty hipoglikemii (lekkie, średnie i ciężkie). Natomiast analiza
tylko ciężkich niedocukrzeń, których odnotowano 20% wykazała, że większość z nich (78%) wystąpiła w grupie B, co
pozostaje w zgodzie z doniesieniami [3, 12]. Wśród dzieci z
ciężkimi epizodami niedocukrzeń stężenia hemoglobiny
glikowanej zazwyczaj są niższe w stosunku do dzieci bez
tych incydentów [1, 11, 12]. Wyniki z własnej analizy potwierdziły tę prawidłowość. Najwięcej niedocukrzeń miało
miejsce podczas pobytu dzieci w szkole, czyli w godzinach
czuwania. Taki czas występowania spadku glikemii podają
też inni autorzy [7], chociaż Peczyńska i wsp. uzyskali
wyniki, w których większość epizodów zdarzyła się w godzinach 1.00–3.00. Warto więc zwrócić uwagę na konieczność kontroli glikemii niezależnie od pory dnia, tym bardziej, że w nocy często występują też hipoglikemie asymptomatyczne [6]. Niezmiernie ważnym problemem w diabetologii jest upośledzona symptomatyczna odpowiedź na
hipoglikemię. Brak objawów poprzedzających znaczący
spadek glukozy nie pozwala choremu na właściwą samokontrolę, uniemożliwiając obronę przed neuroglikopenią
i w konsekwencji doprowadzić może do bardzo poważnych
i trwałych (zwłaszcza u dzieci) następstw: utrata przytomności, drgawki i śpiączka hipoglikemiczna [3, 14]. Nieświadomość hipoglikemii, czyli brak zdolności do subiektywnego odczuwania początków hipoglikemii, niesie ze
sobą duże niebezpieczeństwo zdrowotne. Problem ten jest
tematem wielu publikacji [6, 7, 12–14]. W przypadku obniżonego odczuwania hipoglikemii praca Golda, pomimo że
prowadzona na populacji dorosłej, wskazuje na sześciokrotnie większe ryzyko, a Barkai i wsp. Na trzykrotnie
większe ryzyko wystąpienia ciężkiego niedocukrzenia [1, 7].
Peczyńska w swojej pracy odnotowała aż 63% incydentów
ciężkiej hipoglikemii bez towarzyszących objawów u dzieci
z wielokrotnie powtarzającymi się niedocukrzeniami. W badanym materiale 24% przypadków spadku glikemii wystąpiło bez jakichkolwiek objawów prodromalnych. Warto
zaznaczyć, że w przeprowadzonej analizie epizody hipoglikemii zdarzały się u prawie połowy dzieci (47%) z grupy
wiekowej 10–15 r.ż. oraz, że 67% dzieci z wielokrotnymi
niedocukrzeniami również mieściło się w najstarszej grupie
wiekowej. Powyższy fakt wiązać można z wchodzeniem tej
grupy wiekowej w okres dojrzewania, co wiąże się z intensywnym rozwojem fizycznym i psychicznym oraz rosnącą,
szeroko rozumianą aktywnością życiową, a w konsekwencji z większą labilnością metaboliczną. Trudności w zapobieganiu epizodom spadku glikemii wiążą się także z trudną
do określenia przyczyną je wywołującą [3, 12]. W badanej
grupie, mimo przeanalizowania rozkładu zajęć dzieci, ich
Barbara Maciejewska, Witold Stankiewicz
432
diety oraz zastosowanych dawek insuliny, przyczyna niedocukrzenia pozostała niewyjaśniona w 18%. Pojawiają się
doniesienia sugerujące w związku z powyższym faktem
inne niż wynikające z nieprawidłowej substytucji i nieprawidłowego trybu życia, czynniki ryzyka wystąpienia niedocukrzenia, np. obecność przeciwciał przeciwinsulinowych
[15, 16]. Może warto więc oznaczać ich poziom, szczególnie w przypadku wielokrotnych, a o niewyjaśnionej przyczynie epizodów hipoglikemii.
Wnioski
1. Utrzymanie wartości glikemii we właściwym
przedziale i zapobieganie nie tylko stanom hiperglikemii, ale również epizodom hipoglikemii, jest niezbędnym warunkiem prawidłowej kontroli cukrzycy typu 1,
pozwalającym na uniknięcie ostrych i zapobieganie
późnym powikłaniom.
2. Codzienna wielokrotna kontrola poziomu glikemii
we krwi, z uwagi na częsty brak objawów prodromalnych i trudności w ustalaniu przyczyny każdego występującego niedocukrzenia, pozostaje nadal najpewniejszym sposobem wykrywania stanów hipoglikemii.
Piśmiennictwo
1. Amiel S.A.: Hypoglycaemie in diabetes mellitus – protecting
the brain. Diabetologia, 1997, 40, 62.
2. Crycer P.E.: Hypoglycaemia: the limiting factor in the management of IDDM. Diabetes, 1994, 43, 1378.
3. The Diabetes Control and Complication Trial Research
Group: Epidemiology of severe hypohlycaemia in the Diabetes control and Complications Trial. Am. J. Med., 1991,
90, 450.
4. Barkai L., Madacsy L., Vamosi I.: Autonomic dysfunction
and severe hypoglycaemia and insulin dependent diabetes
mellitus. Arch. Dis. Child., 1001, 66, 1438.
5. The Diabetes Control and Complication Trial Research
Group: Hypoglycaemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes, 1997, 46, 271.
6. Dzienis-Strączkowska S., Strączkowski M., Zonenberg A.:
Hipoglikemia w cukrzycy. Terapia, 2000, 6–7, 91.
7. Backer D. et al.: Hypoglycaemie and glucose sensing. Diabetes, 1997, 40, 383.
8. Pronicka E.: Hipoglikemia. W: Endokrynologia kliniczna dla
ginekologa, internisty i pediatry. Romer T.E. (Red.). Warszawa, Springer PWN, 1998, 481.
9. Tworowska U., Demissie M., Bidzińska B., Milewicz A.:
Hipoglikemia jako istotny czynnik ograniczania intensywnej
insulinoterapii. Terapia, 2001, 2, 1102.
10. Szczapa J.: Hipoglikemia okresu noworodkowego. Pediat.
Prakt., 1995, 3, 2, 121–139.
11. Matyka K., Ford-Asams M., Dunger D.: Hypoglicaemia and
countrregulation during Childchood. Horm. Res., 2002, 57
supl. 1, 85.
12. Peczyńska J., Urban M., Głowińska B., Florys B.: Zmniejszona świadomość odczuwania hipoglikemii, a częstość występowania ciężkich hipoglikemii u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokr. Diabet., 2002, 8, 2, 77–82.
13. Fichna P.: Ryzyko hipoglikemii w cukrzycy u dzieci i młodzieży. Pediat. Prakt., 1995, 3, 2, 153–173.
14. Fichna P.: Patofizjologia hipoglikemii u dzieci a podstawy
diagnostyki różnicowej. Pediat. Prakt., 1995, 3, 2, 85–109.
15. Mianowska B. i wsp.: Ciężkie hipoglikemie a poziom przeciwciał przeciwinsulinowych u dzieci i młodzieży chorych na
cukrzycę typu 1. Endokr. Diabet., 2003, 9, 1, 29–34.
16. Suzuki K., Hirajama S., Ito S.: A case of a noninsulin dependent diabetic patient with regular spontaneous hypoglycemic
attacks, with were due to insulin-binding antibodies inducted
by human insulin therapy. Tohoku J. Exp. Med., 1997, 182,
163.