ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
UBEZPIECZONY
ZGŁASZAJĄCY
ROSZCZENIE
Imię
Nazwisko
Numer kredytu /
karty
PESEL
Imię
Nazwisko
Telefon
Adres
korespondencyjny
Ulica
Nr domu
i mieszkania
Kod i Miejscowość
Data wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego *:
–
–
* w przypadku niezdolności do pracy - dzień powstania niezdolności do pracy wskazany w Orzeczeniu o niezdolności do pracy; w przypadku
poważnego zachorowania – dzień zdiagnozowania przez lekarza poważnego zachorowania potwierdzonego w dokumentacji medycznej lub dzień
wykonania operacji chirurgicznej pomostowania naczyń wieńcowych; w przypadku utraty pracy - dzień uzyskania statusu osoby bezrobotnej i nabycia
prawa do zasiłku dla bezrobotnych; w przypadku utraty karty- dzień obciążenia rachunku karty transakcją dokonaną skradzioną lub zagubioną kartą; w
przypadku kosztów związanych z kradzieżą karty, dokumentów lub portfela – dzień rozboju/ kradzieży, zgodnie z ustaleniami dokonanymi przez policję;
w przypadku kradzieży gotówki - dzień kradzieży/rozboju, zgodnie z ustaleniami dokonanymi przez policję; w przypadku kradzieży lub zniszczenia
towaru – dzień obciążenia rachunku karty transakcją będącą zapłatą za skradziony lub zniszczony towar.
Z jakiego tytułu zgłaszane jest roszczenie? Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia:
Zgon Ubezpieczonego:
1)
2)
odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu lub karta zgonu zawierająca określenie przez lekarza przyczyny zgonu,
inne dokumenty, których zażąda Zakład Ubezpieczeń, niezbędne do ustalenia uprawnionego do świadczenia, zasadności roszczenia o
wypłatę i wysokości świadczenia, w szczególności dodatkową dokumentację medyczną.
3)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A.
orzeczenie o niezdolności do pracy lub orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stwierdzające trwałą i całkowitą
niezdolność do pracy dla umów zawartych przed 1 listopada 2009
ubezpieczonego na okres co najmniej 5 lat,
dokumentacja medyczna z leczenia choroby/ opis wypadku, będącego przyczyną powstania trwałej i całkowitej niezdolności do pracy
inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości
świadczenia w szczególności dodatkową dokumentację medyczną.
Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego:
Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A.
Kompletna dokumentacja medyczna choroby, w tym dokumentacja zawierająca pierwszą diagnozę poważnego zachorowania u
Ubezpieczonego lub datę przeprowadzenia operacji chirurgicznej pomostowania naczyń wieńcowych (w przypadku umów zawartych po 1
listopada 2009),
oświadczenie o źródle dochodów na dzień wystąpienia zdarzenia, a w przypadku zatrudnienia na podstawie stosunku pracy kopię ostatniej
(aktualnej na dzień wystąpienia zdarzenia) umowy o pracę lub zaświadczenie pracodawcy o podstawie nawiązania stosunku pracy wraz z
oznaczeniem terminu, na który został zawarty,
inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w
szczególności dodatkową dokumentację medyczną.
Utrata pracy przez Ubezpieczonego:
zaświadczenie o uzyskaniu statusu bezrobotnego i przyznaniu prawa do zasiłku,
kopia ostatniej umowy o pracę lub zaświadczenie pracodawcy o podstawie nawiązania stosunku pracy wraz z oznaczeniem terminu, na który
został zawarty,
wypowiedzenie umowy o pracę
świadectwo pracy z ostatniego miejsca zatrudnienia,
dla kredytów zawartych na okres powyżej 12 m-cy - pierwsze zaświadczenie z Urzędu Pracy za okres 60 dni od dnia rejestracji w Urzędzie
Pracy z prawem do zasiłku, kolejne zaświadczenia – po upływie kolejnych 30 dni pozostawania bez pracy z prawem do zasiłku;
dla kredytów zawartych na okres do 12 m-cy - pierwsze zaświadczenie z Urzędu Pracy za okres 30 dni od dnia rejestracji w Urzędzie Pracy z
prawem do zasiłku, kolejne zaświadczenia – po upływie kolejnych 30 dni pozostawania bez pracy z prawem do zasiłku;
dla osób prowadzących działalność gospodarczą zaświadczenie o wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej oraz zaświadczenie
potwierdzające zakończenie prowadzenia i wyrejestrowanie działalności gospodarczej- dla umów zawartych pod dniu 1 listopada 2009,.
Kradzież lub zniszczenie towaru:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
dokładny opis okoliczności kradzieży lub całkowitego zniszczenia towaru,
zestawienie transakcji potwierdzające obciążenie rachunku karty kosztem zakupu towaru, który został skradziony lub zniszczony i którego
dotyczy roszczenie,
dowód zapłaty za utracone przedmioty (faktura, paragon),
w przypadku kradzieży - kopia protokołu zgłoszenia kradzieży towaru organom ścigania,
w przypadku zniszczenia – szczegółowy opis stopnia zniszczenia oraz kosztorys naprawy towaru, wystawiony przez autoryzowany serwis,
inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia
Utrata karty lub Pakiet Bezpieczny Portfel:
W przypadku kradzieży karty :
1)
potwierdzenie zastrzeżenia karty, zawierające datę jej zastrzeżenia,
2)
opis okoliczności zaistnienia szkody,
3)
w przypadku kradzieży odpis protokołu zgłoszenia kradzieży karty właściwemu organowi ścigania,
4)
zestawienie transakcji, na którym uwidocznione zostały transakcje dokonane skradzioną lub zagubioną kartą, z oznaczeniem tych transakcji,
5)
inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia.
Dodatkowo dla ubezpieczenia „Pakiet bezpieczny Portfel”:
1) w przypadku kradzieży gotówki wypłaconej z bankomatu zestawienie transakcji potwierdzające obciążenie rachunku kwotą równą poniesionej
szkodzie,
2) w przypadku zwrotu kosztów związanych z kradzieżą karty, dokumentów, portfela - rachunki potwierdzające poniesienie kosztów wyrobienia
nowych dokumentów, zakupu nowego portfela/portmonetki, wydania nowej karty w miejsce utraconej,
1)
2)
Uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku motoryzacyjnego
dokumentację medyczną, w szczególności karty informacyjne z pobytów w szpitalach, wyniki badań diagnostycznych, opinie medyczne;
2) protokół policji z miejsca wypadku lub postanowienie właściwego organu ścigania o umorzeniu postępowania przygotowawczego lub inne
dokumenty urzędowe potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego wypadku motoryzacyjnego;
1)
2)
Leczenie szpitalne następstw nieszczęśliwego wypadku lub Leczenie szpitalne
historia choroby pochodząca ze szpitala,
protokół policji z miejsca wypadku lub postanowienie właściwego organu ścigania o umorzeniu postępowania przygotowawczego lub inne
dokumenty urzędowe potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego wypadku,
przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego – zaświadczenie o okresie pobytu w szpitalu.
inne dokumenty, których zażąda Zakład Ubezpieczeń, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w
szczególności dodatkową dokumentację medyczną,
3)
4)
Czasowa niezdolność do pracy
Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A.
Kopie zwolnień lekarskich (zaświadczeń ZUS ZLA) z całego okresu niezdolności do pracy
Dokumentacja medyczna z leczenia choroby, będącej przyczyną czasowej niezdolności do pracy
przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego zaświadczenie lekarskie (formularz ZUS ZLA) określające przewidywany okres
przerwy w pracy, lub historię choroby pochodząca ze szpitala, jeżeli miał miejsce pobyt w szpitalu
inne dokumenty żądane przez Zakład Ubezpieczeń, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w
szczególności dodatkową dokumentację medyczną,
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Prosimy o wypełnienie poniższego pola w przypadku, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Prosimy o podanie okoliczności wypadku oraz adres i telefon do prokuratury / policji, w której toczy/ toczyło się postępowanie w sprawie zdarzenia.
Opis
wypadku
Prosimy o wypełnienie poniższego pola w przypadku, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło wskutek choroby.
Prosimy o podanie nazw i adresów instytucji (przychodni, szpitali), w których leczyła się osoba ubezpieczona oraz informacji o rozpoznanych
schorzeniach.
Historia
choroby
1.
Niniejszym upoważniam placówki służby zdrowia, grupowe praktyki lekarskie oraz lekarzy, których zwalniam z tajemnicy lekarskiej, a także
moich obecnych i byłych pracodawców lub inne osoby/podmioty, które posiadają informacje dotyczące mojego stanu zdrowia lub przebiegu
mojego zatrudnienia, do udostępnienia dokumentacji medycznej, informacji o moim stanie zdrowia i przebiegu leczenia oraz informacji o
przebiegu mojego zatrudnienia, przyczynach i trybie rozwiązania stosunku pracy Ubezpieczycielom tj. Lighthouse Life Assurance Company
Limited z siedzibą 913 Europort, Gibraltar oraz Lighthouse General Insurance Company Limited z siedzibą 913 Europort, Gibraltar,
zarejestrowane w The Gibraltar Companies Registry nr 92318 oraz 92317 w imieniu i na rzecz których działa Financial Insurance Group
Services Spółka z o.o. Oddział w Polsce (używający nazwy Genworth Financial) z siedzibą w Warszawie przy ul. Emilii Plater 53 w celu
ustalenia zasadności wypłaty odszkodowania, wysokości odszkodowania oraz likwidacji szkody.
[Powyższe oświadczenie jest złożone i dotyczy wyłącznie Ubezpieczonego.]
2.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02.101.926 z późn. zm.), w celu wykonania Umowy
Ubezpieczenia, a w szczególności w celu rozpatrzenia zgłoszonego roszczenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ubezpieczycieli
oraz działający w ich imieniu i na ich rzecz moich danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia, oraz nałogów, a także na
przekazywanie tych danych podmiotom, którym Ubezpieczyciel powierzył przetwarzanie tych danych w celu wykonywania Umowy
Ubezpieczenia, w tym w celu likwidacji szkody.
3.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu, uaktualniania, sprostowania moich danych osobowych oraz dobrowolności
podania danych.
4.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż ustalenie przyczyn i okoliczności faktów, z których wywodzę swoje roszczenie,
wysokości szkody, rozmiaru odszkodowania i innych świadczeń oraz inne czynności związane z likwidacją szkody będą wykonywane w
imieniu i na rzecz Ubezpieczycieli przez Financial Insurance Group Services Ltd. oddział w Polsce (używający nazwy Genworth Financial) z
siedzibą w Warszawie przy ul. Emilii Plater 53.
Niniejsze zgłoszenie wraz z kompletem ww. dokumentów należy przekazać (osobiście lub listem poleconym) na adres:
Genworth Financial
ul. E. Plater 53, 12 piętro
00-113 Warszawa
tel. 022 526 29 29