zgłoszenie roszczenia
Transkrypt
zgłoszenie roszczenia
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA UBEZPIECZONY ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE Imię Nazwisko Numer kredytu / karty PESEL Imię Nazwisko Telefon Adres korespondencyjny Ulica Nr domu i mieszkania Kod i Miejscowość Data wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego *: – – * w przypadku niezdolności do pracy - dzień powstania niezdolności do pracy wskazany w Orzeczeniu o niezdolności do pracy; w przypadku poważnego zachorowania – dzień zdiagnozowania przez lekarza poważnego zachorowania potwierdzonego w dokumentacji medycznej lub dzień wykonania operacji chirurgicznej pomostowania naczyń wieńcowych; w przypadku utraty pracy - dzień uzyskania statusu osoby bezrobotnej i nabycia prawa do zasiłku dla bezrobotnych; w przypadku utraty karty- dzień obciążenia rachunku karty transakcją dokonaną skradzioną lub zagubioną kartą; w przypadku kosztów związanych z kradzieżą karty, dokumentów lub portfela – dzień rozboju/ kradzieży, zgodnie z ustaleniami dokonanymi przez policję; w przypadku kradzieży gotówki - dzień kradzieży/rozboju, zgodnie z ustaleniami dokonanymi przez policję; w przypadku kradzieży lub zniszczenia towaru – dzień obciążenia rachunku karty transakcją będącą zapłatą za skradziony lub zniszczony towar. Z jakiego tytułu zgłaszane jest roszczenie? Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia: Zgon Ubezpieczonego: 1) 2) odpis aktu zgonu Ubezpieczonego, zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu lub karta zgonu zawierająca określenie przez lekarza przyczyny zgonu, inne dokumenty, których zażąda Zakład Ubezpieczeń, niezbędne do ustalenia uprawnionego do świadczenia, zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w szczególności dodatkową dokumentację medyczną. 3) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) niezdolność do pracy Ubezpieczonego: Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A. orzeczenie o niezdolności do pracy lub orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stwierdzające trwałą i całkowitą niezdolność do pracy dla umów zawartych przed 1 listopada 2009 ubezpieczonego na okres co najmniej 5 lat, dokumentacja medyczna z leczenia choroby/ opis wypadku, będącego przyczyną powstania trwałej i całkowitej niezdolności do pracy inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia w szczególności dodatkową dokumentację medyczną. Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego: Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A. Kompletna dokumentacja medyczna choroby, w tym dokumentacja zawierająca pierwszą diagnozę poważnego zachorowania u Ubezpieczonego lub datę przeprowadzenia operacji chirurgicznej pomostowania naczyń wieńcowych (w przypadku umów zawartych po 1 listopada 2009), oświadczenie o źródle dochodów na dzień wystąpienia zdarzenia, a w przypadku zatrudnienia na podstawie stosunku pracy kopię ostatniej (aktualnej na dzień wystąpienia zdarzenia) umowy o pracę lub zaświadczenie pracodawcy o podstawie nawiązania stosunku pracy wraz z oznaczeniem terminu, na który został zawarty, inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w szczególności dodatkową dokumentację medyczną. Utrata pracy przez Ubezpieczonego: zaświadczenie o uzyskaniu statusu bezrobotnego i przyznaniu prawa do zasiłku, kopia ostatniej umowy o pracę lub zaświadczenie pracodawcy o podstawie nawiązania stosunku pracy wraz z oznaczeniem terminu, na który został zawarty, wypowiedzenie umowy o pracę świadectwo pracy z ostatniego miejsca zatrudnienia, dla kredytów zawartych na okres powyżej 12 m-cy - pierwsze zaświadczenie z Urzędu Pracy za okres 60 dni od dnia rejestracji w Urzędzie Pracy z prawem do zasiłku, kolejne zaświadczenia – po upływie kolejnych 30 dni pozostawania bez pracy z prawem do zasiłku; dla kredytów zawartych na okres do 12 m-cy - pierwsze zaświadczenie z Urzędu Pracy za okres 30 dni od dnia rejestracji w Urzędzie Pracy z prawem do zasiłku, kolejne zaświadczenia – po upływie kolejnych 30 dni pozostawania bez pracy z prawem do zasiłku; dla osób prowadzących działalność gospodarczą zaświadczenie o wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej oraz zaświadczenie potwierdzające zakończenie prowadzenia i wyrejestrowanie działalności gospodarczej- dla umów zawartych pod dniu 1 listopada 2009,. Kradzież lub zniszczenie towaru: 1) 2) 3) 4) 5) 6) dokładny opis okoliczności kradzieży lub całkowitego zniszczenia towaru, zestawienie transakcji potwierdzające obciążenie rachunku karty kosztem zakupu towaru, który został skradziony lub zniszczony i którego dotyczy roszczenie, dowód zapłaty za utracone przedmioty (faktura, paragon), w przypadku kradzieży - kopia protokołu zgłoszenia kradzieży towaru organom ścigania, w przypadku zniszczenia – szczegółowy opis stopnia zniszczenia oraz kosztorys naprawy towaru, wystawiony przez autoryzowany serwis, inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia Utrata karty lub Pakiet Bezpieczny Portfel: W przypadku kradzieży karty : 1) potwierdzenie zastrzeżenia karty, zawierające datę jej zastrzeżenia, 2) opis okoliczności zaistnienia szkody, 3) w przypadku kradzieży odpis protokołu zgłoszenia kradzieży karty właściwemu organowi ścigania, 4) zestawienie transakcji, na którym uwidocznione zostały transakcje dokonane skradzioną lub zagubioną kartą, z oznaczeniem tych transakcji, 5) inne dokumenty, których zażąda Ubezpieczyciel, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia. Dodatkowo dla ubezpieczenia „Pakiet bezpieczny Portfel”: 1) w przypadku kradzieży gotówki wypłaconej z bankomatu zestawienie transakcji potwierdzające obciążenie rachunku kwotą równą poniesionej szkodzie, 2) w przypadku zwrotu kosztów związanych z kradzieżą karty, dokumentów, portfela - rachunki potwierdzające poniesienie kosztów wyrobienia nowych dokumentów, zakupu nowego portfela/portmonetki, wydania nowej karty w miejsce utraconej, 1) 2) Uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku motoryzacyjnego dokumentację medyczną, w szczególności karty informacyjne z pobytów w szpitalach, wyniki badań diagnostycznych, opinie medyczne; 2) protokół policji z miejsca wypadku lub postanowienie właściwego organu ścigania o umorzeniu postępowania przygotowawczego lub inne dokumenty urzędowe potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego wypadku motoryzacyjnego; 1) 2) Leczenie szpitalne następstw nieszczęśliwego wypadku lub Leczenie szpitalne historia choroby pochodząca ze szpitala, protokół policji z miejsca wypadku lub postanowienie właściwego organu ścigania o umorzeniu postępowania przygotowawczego lub inne dokumenty urzędowe potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego – zaświadczenie o okresie pobytu w szpitalu. inne dokumenty, których zażąda Zakład Ubezpieczeń, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę i wysokości świadczenia, w szczególności dodatkową dokumentację medyczną, 3) 4) 1) 2) 3) Czasowa niezdolność do pracy Deklaracja ubezpieczeniowa zawarta w umowie z GE Money Bankiem/ Bankiem BPH S.A. Kopie zwolnień lekarskich (zaświadczeń ZUS ZLA) z całego okresu niezdolności do pracy Dokumentacja medyczna z leczenia choroby, będącej przyczyną czasowej niezdolności do pracy