Kontroler_NFZ_może_się_zjawić_w_każdej_chwili

Kontrakty z NFZ
Kontroler NFZ może zjawić się w każdej
chwili
Za błędy popełniane w realizacji umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, np. niepoprawne harmonogramy pracy, brak obecności lekarzy w podmiocie leczniczym w godzinach przyjęć, grozi kara do 3% wartości kontraktu.
N
Karolina Kornblit
aplikant radcowski w Kancelarii
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER
– adwokaci i radcowie prawni sp. p.
www.ghmw.pl
arodowy Fundusz Zdrowia
– jako podmiot zobowiązany
do finansowania świadczeń
opieki zdrowotnej ze środków publicznych – jest uprawniony do kontroli prawidłowości udzielania świadczeń opieki
zdrowotnej świadczeniobiorcom. Mogą
one być przeprowadzane w każdym podmiocie leczniczym, który zawarł kontrakt
z NFZ, niezależnie od tego, jaki jest zakres
wykonywanych przez niego świadczeń.
Każdy kierownik placówki medycznej
prowadzącej działalność leczniczą powinien pamiętać, że wiele kontroli (jeśli
nie wszystkie) przeprowadzanych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia jest realizowanych bez wcześniejszego zawiadomienia podmiotu leczniczego. W praktyce
oznacza to, że fundusz nie informuje
o tym, że kontrola będzie się odbywać. Narodowy Fundusz Zdrowia jest
uprawniony do takiego działania m.in.
zgodnie z rozporządzeniem ministra
zdrowia z 15 grudnia 2004 r. w sprawie
szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot
zobowiązany do finansowania świadczeń
opieki zdrowotnej ze środków publicznych, które w § 4 ust. 1 przewiduje, że
podmiot zobowiązany do finansowania
świadczeń opieki zdrowotnej ze środków
publicznych zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej
w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Takie zawiadomienie następuje
więc wraz z wejściem kontrolujących
na teren podmiotu leczniczego.
W związku z tym dobrze jest być zawsze
przygotowanym do ewentualnej kontroli,
tj. udzielać świadczeń zdrowotnych
w każdym szczególe zgodnie z przepisami, umową o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej oraz zarządzeniami
prezesa NFZ.
Zakres kontroli
Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadza przede wszystkim kontrolę:
Wiele kontroli (jeśli nie wszystkie)
przeprowadzanych przez Narodowy Fundusz
Zdrowia jest realizowanych bez wcześniejszego
zawiadomienia podmiotu leczniczego. W związku
z tym dobrze jest udzielać świadczeń zdrowotnych
w każdym szczególe, zgodnie z przepisami oraz
umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
listopad 2013
15
Zdaniem eksperta
„„organizacji i sposobu udzielania
świadczeń opieki zdrowotnej oraz
ich dostępności;
„„udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi
w umowie o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej;
„„zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach
diagnostycznych;
„„przestrzegania zasad wystawiania
recept;
„„dokumentacji medycznej dotyczącej
świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W praktyce oznacza to, że fundusz podczas czynności kontrolnych może mieć
prawo wglądu do wielu dokumentów
związanych z udzielaniem świadczeń,
jak i z organizacją pracy w podmiocie leczniczym, np. do dokumentów
kadrowych (umów o pracę, zlecenia,
współpracy, list obecności personelu),
dokumentacji medycznej pacjentów,
zbiorczej dokumentacji medycznej
itp. Przedmiotem kontroli może być
również prawidłowość kwalifikacji
świadczeń zdrowotnych, kwalifikacje
osób udzielających świadczeń, zgodność harmonogramu pracy z harmonogramem stanowiącym załącznik
do umowy o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej oraz zgodność sprawozdanych danych. Należy przy tym
wskazać, że w zależności od tego, jaki
jest zakres przeprowadzanej kontroli,
fundusz może żądać różnego rodzaju
dokumentów.
Najczęściej popełniane błędy
Należy przede wszystkim zwrócić
uwagę na fakt, że jednym z najczęściej
16
Jednym z najczęściej popełnianych uchybień
jest nieprawidłowe realizowanie umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Dotyczy to przede wszystkim zgłoszeń personelu
do Portalu Świadczeniodawcy oraz prowadzenia
w niewłaściwy sposób dokumentacji medycznej.
popełnianych uchybień przez osoby
zarządzające podmiotem leczniczym
jest nieprawidłowe realizowanie
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dotyczy to przede
wszystkim zgłoszeń potencjału wykonawczego (personelu) do Portalu
Świadczeniodawcy, nieprawidłowych
harmonogramów pracy, braku obecności lekarzy w podmiocie leczniczym
w godzinach pracy oraz prowadzenia
w niewłaściwy sposób dokumentacji
medycznej.
Problemy z potencjałem
wykonawczym
W przypadku zgłaszania zmian
w zakresie potencjału wykonawczego nie bez znaczenia jest przepływ
informacji między działem kadr
(osobami odpowiedzialnymi za sprawy kadrowe) a osobą zarządzającą
podmiotem leczniczym, zajmującą
się zmianą danych w tym zakresie.
Bardzo często podczas kontroli prowadzonej przez fundusz okazuje się,
że dany lekarz od pewnego czasu już
nie udziela świadczeń w podmiocie
(zakończył współpracę, przebywa na
dłuższym urlopie lub zwolnieniu),
o czym kierownik podmiotu leczniczego (mającego np. kilkanaście
pracowni w całym kraju) nie wiedział.
W związku z tym nie zmienił danych
zgłoszonych do NFZ. W efekcie może
dojść do sytuacji, w której dany lekarz
(pielęgniarka, technik) będzie wskazany przez dwa odrębne podmioty
lecznicze w różnych, załączonych do
umowy, harmonogramach pracy jako
udzielający świadczeń zdrowotnych
w tym samym czasie (godzinach)
w dwóch różnych miejscach (będzie
tak w przypadku niezgłoszenia zakończenia współpracy).
Taka sytuacja stanowi nie tylko naruszenie umowy o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej w zakresie niezgodności harmonogramu pracy z rzeczywistym stanem, lecz także naruszenie
ogólnych warunków umów (załącznik
do rozporządzenia ministra zdrowia
z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej), które wyraźnie
przewidują zakaz udzielania świadczeń
w czasie wyznaczonym do udzielania
świadczeń w harmonogramie pracy
u innego świadczeniodawcy lub w innej
jednostce organizacyjnej u tego samego
świadczeniodawcy (§ 6 ust. 4 ogólnych
warunków umów).
Konsekwencje naruszenia tego zakazu
mogą być dla podmiotu leczniczego
bardzo dotkliwe. W przypadku rażącego
jego naruszenia dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu może rozwiązać
umowę o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej w części albo w całości bez
zachowania okresu wypowiedzenia
(§ 36 ust. 1 pkt 3 ogólnych warunków
umów). Należy przy tym także pamiętać
www.serwiszoz.pl
Kontrakty z NFZ
o obowiązku zgłaszania w Portalu Świadczeniodawcy osób zastępujących personel
przebywający na urlopie lub zwolnieniu.
Brak tablic informacyjnych
i ogłoszeń
Dla niektórych świadczeniodawców
błahe wydają się zapisy dotyczące
informacji, które powinny się znaleźć
w podmiocie leczniczym, w miejscu
widocznym dla pacjentów. Obowiązek
zamieszczenia odpowiednich informacji
przewidziany jest m.in. przez ogólne
warunki umów (§ 11). Mowa tu m.in.
o informacjach:
„„dotyczących możliwości i sposobu
zapisania się na listę oczekujących
na świadczenie zdrowotne;
„„na temat zasad zapisów na porady
i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych w warunkach
domowych;
„„odnośnie do trybu składania skarg
i wniosków oraz prawach pacjenta;
„„na temat adresu oraz numerów telefonów podmiotów udzielających
świadczeń poza godzinami pracy
określonymi w umowie, a zwłaszcza w dni wolne od pracy i w święta
– w przypadku świadczeniodawców
udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej;
„„o numerach telefonów alarmowych
ratownictwa medycznego („112”
i „999”);
„„o adresie oraz numerach telefonu
właściwego miejscowo Rzecznika
Praw Pacjenta oraz numerze bezpłatnej infolinii Biura Praw Pacjenta
przy ministrze właściwym do spraw
zdrowia;
„„innych, jeżeli obowiązek ich ujawnienia świadczeniobiorcom wynika z umowy – np. o nieobecności
danego lekarza i przewidzianym
zastępstwie.
listopad 2013
Wymogi dotyczące wymienionych informacji stanowią także często przedmiot
kontroli NFZ, o czym świadczeniodawcom nie wolno zapominać.
Nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest jednym z bardziej
popularnych problemów. Do głównych
nieprawidłowości należy zaliczyć przede
wszystkim brak numeracji poszczególnych stron w dokumentacji (§ 5 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia
2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu
jej przetwarzania), brak dat sporządzenia wpisów czy określenia danych
osoby dokonującej wpis (numer prawa
wykonywania zawodu, specjalność, imię
i nazwisko), brak określenia miejsca
zamieszkania pacjenta czy oznaczenia
osoby wykonującej badanie lub kierującej na te badanie.
Nieprawidłowo prowadzona
dokumentacja medyczna
Ponadto dokumentacja medyczna jest
często uzupełniana wstecz, tzn. wpisy
w niej nie są dokonywane niezwłocznie.
Należy przy tym także pamiętać, że
prawidłowa, czytelna dokumentacja
medyczna stanowi podstawowe źródło
obrony dla lekarza w jakimkolwiek toczącym się przeciwko niemu postępowaniu
związanym z udzielaniem przez niego
świadczeń medycznych. W związku
z tym należy zwrócić uwagę, aby była
tworzona przez personel medyczny
zgodnie z przepisami.
Za nieprawidłowości grożą
kary
Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia
podczas przeprowadzanej kontroli stwierdzi nieprawidłowości, np.
w realizacji umowy czy organizacji i sposobie udzielania świadczeń
zdrowotnych przez dany podmiot
leczniczy, może nałożyć na niego karę
finansową. Jest to tzw. kara umowna,
której wysokość waha się w zależności
od stwierdzonych naruszeń. Maksymalnie w jednym postępowaniu
kontrolnym fundusz może nałożyć
karę do 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. W związku z tym
kwoty te mogą być spore – zwłaszcza
jeśli dany podmiot leczniczy zawarł
z NFZ umowę przewidującą wysoką
kwotę zobowiązania. Warto zatem,
aby wszyscy kierownicy oraz osoby
zarządzające podmiotami leczniczymi
nadzorowali bieżące aktualizowanie
nie tylko potencjału wykonawczego
określonego w umowie z NFZ, ale
także organizowali szkolenia personelu
medycznego w zakresie prowadzenia
dokumentacji medycznej oraz innych
obowiązków związanych z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych finansowanych
przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
wynikających z przepisów. 
§§Podstawa prawna:
ustawa z 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (tekst jedn.: Dz.U.
z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.),
rozporządzenie ministra zdrowia
z 15 grudnia 2004 r. w sprawie
szczegółowego sposobu i trybu
przeprowadzania kontroli przez
podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych
(Dz.U. nr 274, poz. 2723),
rozporządzenie ministra zdrowia
z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz.U. nr 81 poz. 484),
rozporządzenie ministra zdrowia
z 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania (Dz.U. nr 252,
poz. 1697).
17