Karta zgłoszeniowa – zespoły
Transkrypt
Karta zgłoszeniowa – zespoły
VI Ogólnopolski Konkurs Zespołów Jazzowych i Rozrywkowych SCHOOL & JAZZ Festival - Lubaczów 26-28 kwietnia 2017 KARTA ZGŁOSZENIOWA – zespoły instrumentalne / wokalne Kartę zgłoszenia należy wypełnić pismem drukowanym Nazwa zespołu: ................................................................................................................................................... Imiona i nazwiska członków zespołu: .................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ☐ Zespół instrumentalny* ☐ Zespół wokalny* ☐ Big Band* Skład zespołu (instrumenty): ............................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Nazwa i adres szkoły lub uczelni: .............................................................................................................................................................................. Klasa oraz stopień szkoły: ................................................................................................................................... Kategoria: ............................................................................................................................................................ Imię i nazwisko pedagoga prowadzącego: .......................................................................................................... Telefon kontaktowy: ............................................................................................................................................. (proszę wpisać bezpośredni telefon do nauczyciela lub uczestnika) Adres email do korespondencji: .......................................................................................................................... Program: Czas trwania utworu: ....................................................................................................................................... .................................... ....................................................................................................................................... .................................... ....................................................................................................................................... .................................... Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów Ogólnopolskiego Konkursu Zespołów Jazzowych i Rozrywkowych SCHOOL & JAZZ Festival, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2016.922 z późn. zm.) Potwierdzam prawdziwość powyższych danych: ........................................... Podpisy uczestników * Zaznaczyć właściwy kwadrat .......................................... Podpis nauczyciel