zał 7 wniosek o wydanie międzynarodowej

Załącznik nr 7 do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych w Banku Spóldzielczym we Wschowie
-
Data wpływu
-
Numer w rejestrze
WNIOSEK O WYDANIE MIĘDZYNARODOWEJ
KARTY
PŁATNICZEJGŁÓWNEJ
TYPU "CHARGE" DLA OSÓB FIZYCZNYCH
WNIOSEK
WYDANIE
KREDYTOWEJ
WNIOSEK O
O DEBETOWEJ
WYDANIE KARTY
KARTY
KREDYTOWEJ
GŁÓWNEJ
MasterCard Standard
Mastercard Gold
Visa Classic
proszę postawić znak X w wybranym polu - naleŜy wybrać tylko jedną z wymienionych kart
zł
Proszę o przyznanie limitu miesięcznego w wysokości
Dzienne limity - proszę o ustalenie dziennych limitów
standardowych: limit dzienny wypłat gotówki - 1500 zł, limit dzienny operacji bezgotówkowych - 6000 zł
określonych indywidualnie:
limit dzienny wypłat gotówki:
,
zł
limit dzienny operacji bezgotówkowych:
zł
Dane Posiadacza rachunku (Wnioskodawcy)
imię
nazwisko
Nr rachunku karty:
-
-
-
-
-
-
Dane Posiadacza/UŜytkownika karty*
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko nadrukowane na karcie1)
adres zameldowania
adres zamieszkania/ do korespondencji
(proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niŜ
adres zameldowania)
telefon, e-mail
Imię ojca, matki
Nazwisko panieńskie matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Obywatelstwo
Stan cywilny
Rodzaj, seria i numer dowodu toŜsamości, przez
kogo wydany, data wydania
Ddowód osobisty, P - paszport
Status zajmowanego domu/lokalu
własne
z rodzicami
wynajem
majątek
Posiadany majątek
obciaŜenie
dom, mieszkanie
tak
nie
samochód
tak
nie
lokata
tak
nie
grunty
tak
nie
inne
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa (wymag. dok. potwierdz.)
Stosunek majątkowy z małŜonkiem
nie dotyczy
Posiadam otwarte rachunki w bankach (nazwa banku)
Dochód miesięczny netto
(średni z ostatnich 3 miesięcy)
Dochód miesięczny netto małŜonka ( średni z ostatnich
3 miesięcy)
Źródło dochodu małŜonka
Członek Banku Spółdzielczego we Wschowie
tak
nie
Posiadam zobowiązania wobec banków i innych
podmiotów z tytułu kredytów, poŜyczek, poręczeń,
kart kredytowych, limitów, debetów, zakupów
ratalnych, itp. – nazwa instytucji, kwota
zobowiązania, wysokość obciąŜenia miesięcznego
(rata kapitału i odsetek)
Nie posiadam Ŝadnych zobowiązań o charakterze
kredytowym
Posiadam stałe, miesięczne obciąŜenia z tytułu
podatków, wyroków sądowych, świadczeń
alimentacyjnych, rentowych, odszkodowawczych
lub innych świadczeń okresowych
Nie posiadam Ŝadnych, stałych obciąŜeń
finansowych (z wyłączeniem zobowiązań
kredytowych)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie
domowym
w tym na utrzymaniu
Przeciętne wydatki miesięczne gospodarstwa
domowego z tytułu utrzymania (Ŝywność, odzieŜ,
czynsz, opłata za energię, telefon, woda, gaz itp.)
Czy ubiega się Pan/Pani o kredyt lub poŜyczkę w
innym banku?
1.
2.
3.
I.
tak
nie
i SGB-Banku S.A.
Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku (UŜytkownikowi karty) do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy uŜyciu karty, określonych w umowie o kartę oraz Regulaminie
funkcjonowania międzynarodowych kart płatniczych MasterCard Standard, MasterCard Gold i Visa Classic dla Klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym we Wschowie., stanowiącym załącznik do umowy.
Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeŜenia.
Przystąpienie do ubezpieczenia:
1)
dla Posiadaczy MasterCard Standard oraz Visa Classic
Ja, niŜej podpisana/y
przystępuję/
nie przystępuję do odpłatnych Pakietów Ubezpieczeń:
Bezpieczna Karta – wariant:
Bezpieczny PodróŜnik - wariant:
Bezpieczna Karta i Bezpieczny PodróŜnik - wariant:
Classic lub
Gold
Classic lub
Gold
Classic lub
Gold
Niniejszym upowaŜniam Bank do obciąŜania mojego rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego kwotami wynikającymi z tytułu ubezpieczenia.
2)
dla Posiadaczy MasterCard Gold
Ja, niŜej podpisany/a, wyraŜam zgodę na przystąpienie do odpłatnych Pakietów ubezpieczeń Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny PodróŜnik w wariancie Classic w Concordia Polska Towarzystwo
Ubezpieczeń Wzajemnych, na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny PodróŜnik.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny PodróŜnik oferowanych do kart płatniczych i akceptuję
ich brzmienie.
3)
Uprawniony do odbioru świadczenia (dot. Pakietu Bezpieczny PodróŜnik):
imię
nazwisko
PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
4)
UpowaŜnienie dla Banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia):
Niniejszym wyraŜam zgodę na udostępnienie przez Bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych
i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umoŜliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umoŜliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela
w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.
Miesięczne zestawienie operacji wysyłane jest za pośrednictwem poczty.
Oświadczenia Posiadacza/UŜytkownika karty w zakresie przetwarzania danych osobowych
Oświadczam, Ŝe moja kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzaleŜniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania ……….
Bank Spółdzielczy we Wschowie ul. Daszyńskiego 19 67-400 Wschowa (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
informuje, iŜ jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny Zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności
bankowych, a takŜe w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w
szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakŜe ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iŜ:
1.
na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 z późn. zm.) podane przez Pana/Panią dane Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK),
2.
Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych,
3.
Pana/Pani
dane
mogą
być
udostępniane
przez
Bank
SGB-Bankowi
S.A.
oraz
Bankom
Spółdzielczym
zrzeszonym
w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
4.
Pani/Pana dane zawarte we Wniosku oraz w Umowie o kartę są przeznaczone dla Banku, jako wydawcy karty oraz dla organizacji obsługującej system akceptacji i rozliczania transakcji dokonywanych z uŜyciem
kart płatniczych.
5.
Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank innym wydawcom kart płatniczych i ich organizacjom w celu zapobiegania fałszerstwom i naduŜyciom związanym z uŜywaniem kart płatniczych.
6.
Pani/Pana dane zawarte we wniosku, w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia zostaną udostępnione Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119
Poznań w celu wykonania umowy ubezpieczenia
Bank y informuje, Ŝe przy obsłudze karty współpracuje z SGB-Bankiem S.A., z siedzibą w Poznaniu, ul. Szarych Szeregów 23a, jako wydawcą licencjonowanym.
Oświadczenia:
1. WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.
2.
UpowaŜniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. Oświadczam, iŜ zostałem poinformowany Ŝe w przypadku przedłoŜenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank moŜe przekazać do Systemu Dokumenty ZastrzeŜone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich.
4. Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty.
5. WyraŜam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i naduŜyciom związanym z uŜywaniem kart.
6. NiŜej podpisany/a niniejszym:
wyraŜam zgodę /
nie wyraŜam zgody*
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy i/lub SGB-Bank S.A. dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem innych usług świadczonych przez Bank, jak równieŜ usług innych podmiotów powiązanych z Bankiem, znajdujących się w ofercie
Banku, to jest Concordia Polska S.A. oraz dla celów związanych z zawarciem umowy na świadczenie tych usług, a takŜe na udostępnienie moich danych osobowych wymienionym podmiotom w celach marketingowych lub w
celu zawarcia umowy. Zgoda ta obejmuje równieŜ przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeŜeli nie zmieni się cel przetwarzania.
7. NiŜej podpisany/a niniejszym:
wyraŜam zgodę /
nie wyraŜam zgody*
na otrzymywanie od Banku informacji handlowej w formie pisemnej na wskazany przeze mnie adres do korespondencji lub w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze
mnie adres, a takŜe na składanie przez Bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telefonu, wizjofonu, telefaksu, poczty elektronicznej, automatycznego urządzenia wywołującego lub innego środka komunikacji elektronicznej.
8. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
9. Otrzymałem i zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania międzynarodowych kart płatniczych MasterCard Standard, MasterCard Gold i Visa Classic dla Klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym we
Wschowie., określającego zasady wydawania oraz korzystania z karty, której dotyczy niniejszy wniosek oraz umowy, na podstawie której karta ta zostanie wydana przez Bank, i akceptuję ich treść.
10.
Niniejszym oświadczam, Ŝe zostałem/Am* poinformowany//a* przez pracownika Banku o ryzyku zmiany cen rynkowych zabezpieczeń polegającym na tym, Ŝe w przypadku spadku cen rynkowych zabezpieczeń kredytu,
stwierdzonego przez Bank na podstawie obiektywnych baz danych i wzrostu relacji aktualnego zadłuŜenia z tytułu kredytu do wartości przyjętego zabezpieczenia ponad poziom określony w umowie kredytu, Bank moŜe w trakcie
trwania umowy kredytu zaŜądać od Klienta:
a)
sporządzenia na jego koszt operatu szacunkowego ruchomości stanowiącej przedmiot zabezpieczenia kredytu,
b)
zmiany lub ustanowienia dodatkowego zabezpieczenia kredytu.2
Miejscowość, data
Miejscowość, data
data wpłynięcia Wniosku
podpis Pełnomocnika (UŜytkownika karty)
podpis Posiadacza rachunku/Posiadacza karty
podpis pracownika Banku
Informacje uzupełniające:
Do wniosku załączono następujące dokumenty:
Adnotacje Banku
Nadano numer karty:
Podpis i pieczątka osoby upowaŜnionej
Wschowa, dn ………….…………………..
Kartę wydano:
Imię i nazwisko Posiadacza/UŜytkownika karty …………………………………………………………………….
-
Potwierdzam odbiór karty o numerze
-
-
oraz odbiór karty, której
dotyczy niniejszy wniosek. Oświadczam, Ŝe poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:
miejscowość i data
Podpis Posiadacza/UŜytkownika karty
pieczątka, data i podpis pracownika Banku
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ………………………………………….
miejscowość i data
Podpis Posiadacza/UŜytkownika karty
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru. *) niepotrzebne skreślić
1) Maksymalnie 21 znaków 2) W przypadku zabezpieczenia rzeczowego proszę o zaznaczeniem znakiem X informacje w pkt 10.
pieczątka, data i podpis pracownika Banku