Długoterminowa poprawa przeżycia wstrząsu

Albert W. Chan, Derek P. Chew, Deepak L. Bhatt, David J. Moliterno,
Eric J. Topol, Stephen G. Ellis
Departament of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland,
Ohio, Stany Zjednoczone
Długoterminowa poprawa
przeżycia wstrząsu kardiogennego
wikłającego ostry zawał serca
dzięki jednoczesnemu zastosowaniu
abciximabu i stentu
Long-term mortality benefit with the combination of stents and abciximab
for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction
Tłum. Sławomir Burakowski
Reprinted from American Journal of Cardiology 2002; 89: 132–136
© 2002, with permission from Excerpta Medica, Inc.
Cardiogenic shock secondary to ischemic heart disease is associated with a high mortality rate, and recent trials have established the benefit of an early
invasive approach. However, the role of adjunctive
abciximab and stenting for cardiogenic shock has not
been established. We prospectively examined collected data from 96 consecutive patients who underwent emergent percutaneous coronary intervention
for cardiogenic shock over the past 7 years. Patients
were classified as receiving stent plus abciximab,
stent alone, percutaneous transluminal coronary
angioplasty (PTCA) plus abciximab, or PTCA alone.
Baseline characteristics of the 4 groups were similar.
During 2.5 years of follow-up, the mortality rates for
stent plus abciximab, stent only, PTCA plus abciximab, and PTCA alone were 33%, 43%, 61%, and 68%
respectively (log-rank p = 0.028). Achievement
of postprocedural Thrombolysis In Myocardial Infraction 3 flow was higher with stent plus abciximab than
with the other interventions (85% vs. 65%, p = 0.048).
By multivariate analysis, absence of stent use (hazard
ratio 2.58, 95% confidence interval 1.36 to 4.90,
p = 0.004) and left ventricular ejection function £ 30%
(hazard ratio 3.89. 95% confidence interval 1.53 to
9.87, p = 0.004) were independent predictors for
mortality during 2.5 years of follow-up. In conclusion,
treatment with the combination of stent and abciximab resulted in higher procedural Thrombolysis In
Myocardial Infarction 3 flow rates and a long-term
mortality benefit in patients with cardiogenic shock
complicating acute myocardial infraction.
Key words: cardiogenic shock, acute myocardial
infarction, abciximab, stent
Wstrząs kardiogenny stanowi powikłanie ostrego zawału serca (AMI, acute myocardial infarction) o najgorszym
rokowaniu [1–3]. W badaniu Global Utilization of Streptokinase i TPA for Occluded Arteries (GUSTO-I, GUSTO-IIb
i GUSTO-III) [4–6], wstrząs kardiogenny występował u 3–7%
hospitalizowanych pacjentów z AMI, a towarzysząca mu
śmiertelność wynosiła 50–70% w ciągu 30 dni. W bada-
Adres do korespondencji: Stephen G. Ellis, MD
Sones Cardiac Catheterization Laboratories, The Cleveland Clinic Foundation,
9500 Euclid Avenue, Desk F25, Cleveland, Ohio 44195, e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2003, 8, 2, 67–73
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
67
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
niu SHould we emergently revascularize Occluded Coronary arteries for cardiogenic shocK (SHOCK) [7] stwierdzono korzyści z rewaskularyzowania w trybie nagłym zamkniętych naczyń wieńcowych w przebiegu wstrząsu kardiogennego. Po przeprowadzeniu powyższej próby (1993–
–1998) nastąpiły istotne zmiany w dziedzinie kardiologii
inwazyjnej. Obecnie rutynowo w czasie interwencji wieńcowych wykonuje się stentowanie oraz podaje się leki
z grupy inhibitorów receptora płytkowego IIb/IIIa [8–16].
Pacjentów z objawami wstrząsu kardiogennego nie włączano jednak do większości dużych badań oceniających
leczenie inhibitorami receptora glikoproteinowego IIb/IIIa.
Nie badano dotychczas wpływu łącznego użycia stentu
oraz inhibitora receptora glikoproteinowego IIb/IIIa na
wynik leczenia pacjentów ze wstrząsem kardiogennym.
Brak skuteczności leczenia trombolitycznego pacjentów
z wstrząsem kardiogennym, który wykazano w badaniu
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto-1(GISSI) [17], prawdopodobnie był spowodowany
niedostateczną penetracją leków trombolitycznych w obręb skrzepliny w sytuacji niezapewniającej odpowiedniego ciśnienia perfuzji [18]. Dlatego też autorzy przeprowadzili badanie oceniające rolę użycia stentów, abciximabu
lub obu tych środków jednocześnie w przebiegu wstrząsu
kardiogennego będącego powikłaniem AMI.
MATERIAŁ I METODY
Dobór pacjentów i plan badania
Celem badania było porównanie wczesnego i odległego wyniku przezskórnej rewaskularyzcji w leczeniu
wstrząsu kardiogennego w przebiegu AMI z jednoczesnym zastosowaniem: I) stentu oraz abciximabu, II) tylko stentu, III) przezskórnej angioplastyki wieńcowej
(PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty)
oraz abciximabu lub IV) tylko PTCA. Od stycznia 1993 do
czerwca 2000 roku gromadzono dane do analizy (parametry kliniczne, szczegóły zabiegu, wyniki leczenia bezpośredniego i w czasie hospitalizacji), korzystając
z metody prospektywnej. Śmiertelność odległą oceniono na podstawie kontroli dokumentacji szpitalnych oraz
Głównego Rejestru Zgonów Ubezpieczenia Społecznego Stanów Zjednoczonych.
Wstrząs kardiogenny zdefiniowano na podstawie
wskaźnika sercowego wynoszącego 2,2 l/min/m2 lub
mniej, z ciśnieniem późnorozkurczowym w lewej komorze powyżej 18 mm Hg lub trwającym ponad 30 min spadkiem skurczowego ciśnienia systemowego do 80 mm Hg
lub mniej, któremu towarzyszy wypełnienie żył szyjnych,
przed przekazaniem do pracowni hemodynamicznej.
Ostry zawał serca potwierdzano na podstawie obecności
objawów niedokrwienia mięśnia sercowego z towarzyszącym świeżym uniesieniem odcinka ST, nowo powstałym
blokiem lewej odnogi, zawałem ściany tylnej z obniżeniem
68
odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych lub stężeniem kinazy kreatynowej 3-krotnie przewyższającym
normę. Cewnikowanie serca, łącznie z pomiarem ciśnień
w prawej połowie serca, wykonywano w trakcie lub bezpośrednio po zabiegu. Czynność lewej komory serca oceniano na podstawie echokardiografii przeprowadzonej po
zabiegu. Wszystkich pacjentów poddano przezskórnej
interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention), a sposób leczenia wybrał lekarz bezpośrednio
opiekujący się pacjentem w zależności od sytuacji klinicznej. Z badania wyłączono pacjentów, u których nie udało
się rekanalizować naczynia odpowiedzialnego za zawał
(culprit artery), zmarłych w pracowni hemodynamicznej
przed rekanalizacją, przed założeniem stentu wieńcowego
w obrębie zmiany lub z towarzyszącą zaawansowaną
wadą zastawkową serca.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe przedstawiono za pomocą średniej
± SD i porównywano je między poszczególnymi grupami
za pomocą testu t-Studenta lub Kruskala-Wallisa. Zmienne kategoryczne, przedstawione jako odsetek, oceniano,
korzystając z testów c2 oraz testów dokładności Fishera.
Estymacje Kaplana-Meiera zastosowano przy nieskorygowanej analizie przeżycia. Badane kowariancje w analizie jednoczynnikowej objęły: wiek ≥ 75 lat, płeć, obecność cukrzycy, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF,
left ventricular ejection fraction), lokalizację AMI, stosowanie amin presyjnych lub kontrpulsacji wewnątrzaortalnej, wcześniejsze częstoskurcze komorowe lub migotanie komór, przebyty zawał serca, wywiad w kierunku
hiperlipidemii, przedwcześnie występującą chorobę
wieńcową, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, udar
mózgu, chorobę naczyń obwodowych, niewydolność
nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 2,0 mg/dl),
interwencje w zakresie tętnicy międzykomorowej przedniej lub graftu żylnego, wskaźnik zagrożenia miokardium
(myocardial jeopardy score), czas od wystąpienia objawów wstrząsu, czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia cewnikowania serca, transport z innego ośrodka,
zastosowanie stentów i użycie abciximabu. Analizy korelacji zastosowanego leczenia ze śmiertelnością odległą
dokonano za pomocą modelu proporcji ryzyka Coxa
z użyciem parametrów wpływających na śmiertelność
(p £ 0,10) w analizie jednoczynnikowej. We wszystkich
testach ustalono poziom istotności p £ 0,05. Wszystkie
analizy przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu statystycznego SAS (wersja 6.12, SAS Statistics Inc., Cary,
Północna Karolina).
Wyniki
W okresie badania w sumie 106 pacjentów poddano PCI w przebiegu wstrząsu wikłającego AMI, 10 z nich
[email protected]
Długoterminowa poprawa przeżycia wstrząsu kardiogennego wikłającego AMI
wyłączono z analizy; 6 zmarło w czasie zabiegu z powodu nawrotowego migotania komór, u 3 nie dokonano
rekanalizacji, a u 1 osoby stwierdzono ostrą zakrzepicę
w poprzednio implantowanym stencie. Spośród pozostałych 96 pacjentów (36% kobiet, średni wiek 66 ± 16 lat)
67% przekazano z innego szpitala. Pacjentów podzielono na 4 grupy w zależności od zastosowanego leczenia
interwencyjnego (tabl. 1 i 2). W chwili przyjęcia pomiędzy grupami nie stwierdzono istotnych różnic angiograficznych czy hemodynamicznych dotyczących stanu klinicznego. Jedynie w grupie leczonej za pomocą stentu
i abciximabu u większej liczby chorych prawa tętnica
wieńcowa odpowiadała za powstanie zawału (tętnica
dozawałowa), a w grupie pacjentów leczonych tylko
PTCA więcej osób wcześniej przebyło zawał serca.
Bezpośrednie wyniki leczenia
i śmiertelność 30-dniowa
Dobry wynik angiograficzny (definiowany jako rezydualna stenoza < 50% po PTCA lub < 20% po implantacji stentu i z przepływem TIMI 3), oceniany przez osobę wykonującą zabieg, uzyskano u 85% pacjentów leczonych z użyciem stentu i abciximabu, podczas gdy całkowita śmiertelność w pozostałych grupach wyniosła 65%
(p = 0,048) (tabl. 3). Po 30 dniach 42 pacjentów (44%)
zmarło, przy czym najniższą śmiertelność stwierdzano
w grupie leczonej za pomocą stentu i abciximabu (tabl. 3).
Parametry pozwalające na niezależne przewidywanie 30dniowej śmiertelności obejmowały: całkowity wskaźnik
zagrożenia ≥ 4 (hazard względny [HR] 2,64; 95% przedział
ufności [CI] 1,36–5,13; p = 0,004), LVEF £ 30% (HR 3,44;
Tablica 1. Podstawowe dane charakteryzujące pacjentów w badanych grupach
Parametr
Stent + abciximab
(n = 27)
Tylko stent
(n = 14)
PTCA + abciximab
(n = 18)
Tylko PTCA
(n = 37)
67 ± 11
64 ± 14
63 ± 16
68 ± 9
Przeciętny czas (śr. ± SD) od wystąpienia
zawału serca do wstrząsu [h]
2,5
1,0
2,0
1,5
Przeciętny czas od wystąpienia AMI
do przyjęcia do pracowni inwazyjnej [h]
6,5
4,0
5,0
5,5
Płeć żeńska
10 (37)
3 (21)
7 (39)
15 (41)
Transport z innego szpitala
21 (78)
5 (36)
10 (56)
28 (56)
Przebyty AMI*
11 (41)
3 (23)
4 (22)
22 (59)
Niewydolność nerek (SCr ≥ 2,0 mg/dl)
3 (11)
3 (21)
4 (22)
5 (14)
Choroba naczyń obwodowych
3 (11)
3 (21)
2 (11)
6 (16)
Przebyty udar
3 (11)
4 (29)
2 (11)
5 (14)
Palenie tytoniu
8 (30)
2 (14)
5 (28)
5 (14)
Nadciśnienie tętnicze
17 (63)
8 (57)
10 (56)
20 (54)
Wiek
Cukrzyca
9 (33)
4 (29)
9 (50)
14 (38)
Hipercholesterolemia
7 (26)
4 (29)
4 (22)
9 (24)
Przedwczesna CAD
2 (7)
1 (7)
2 (11)
2 (5)
Wcześniejszy zabieg CABG
3 (11)
4 (29)
1 (6)
9 (24)
0
0
1 (6)
1 (3)
Wskaźnik AMI ściany przedniej
10 (37)
8 (57)
11 (73)
19 (51)
Świeże uniesienie ST lub blok lewej odnogi
23 (85)
11 (79)
17 (94)
33 (89)
Reanimacja, VT/VF przed PCI
9 (33)
6 (43)
7 (39)
17 (46)
Środki inotropowe/naczynioskurczowe
26 (95)
14 (100)
18 (100)
37 (100)
Tromboliza przed przyjęciem
do pracowni inwazyjnej
14 (52)
3 (21)
8 (44)
11 (30)
Kontrpulsacja wewnątrzaortalna
23 (85)
11 (79)
16 (89)
23 (62)
Wcześniejszy PCI tego samego naczynia
*p < 0,05; wartości przedstawiono jako odsetek pacjentów (%); CAD (coronary artery disease) — choroba wieńcowa, SCr (serum creatynine) — stężenie kreatyniny
w surowicy; VF (ventricular fibrillation) — migotanie komór, VT (ventricular tachycardia) — częstoskurcz komorowy; PTCA (percutaneous transluminal coronary
angioplasty) — przezskórna angioplastyka wieńcowa; AMI (acute myocardial infarction) — ostry zawał serca; PCI (percutaneous coronary intervention) — przezskórna
interwencja wieńcowa
[email protected]
69
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
Tablica 2. Podstawowe dane angiograficzne i hemodynamiczne w badanych grupach
Parametr
Stent + abciximab
(n = 27)
Tylko stent
(n = 14)
PTCA + abciximab
(n = 18)
Tylko PTCA
(n = 37)
Gałąź przednia zstępująca
9 (33)
7 (50)
14 (78)
15 (41)
Prawa*
12 (44)
2 (14)
2 (11)
16 (43)
Lewa okalająca
4 (15)
4 (29)
2 (11)
5 (14)
Pień lewej tętnicy wieńcowej
2 (8)
1 (7)
0
1 (3)
Pień lewej tętnicy wieńcowej > 50%**
3 (11)
3 (21)
0
6 (16)
Liczba tętnic wieńcowych zwężonych > 50%
1
2
3
9 (33)
9 (33)
9 (33)
6 (43)
3 (21)
5 (36)
5 (28)
6 (33)
7 (39)
6 (16)
10 (27)
21 (57)
Zabieg w obrębie graftu żylnego
1 (4)
2 (14)
1 (6)
6 (16)
Wskaźnik zagrożenia z naczynia
odpowiedzialnego za zawał
2,4 ± 0,7
2,2 ± 1,1
2,5 ± 0,5
2,1 ± 0,7
Całkowity wskaźnik zagrożenia
3,4 ± 1,3
3,3 ± 1,9
4,4 ± 1,6
4,0 ± 1,5
Najniższe ciśnienie skurczowe [mm Hg]
74 ± 15
72 ± 14
69 ± 14
70 ± 16
Częstość akcji serca (uderzenia/min)
88 ± 32
100 ± 28
101 ± 21
94 ± 36
1,7 ± 0,4
1,9 ± 0,5
1,8 ± 0,4
2,0 ± 0,3
Kapilarne ciśnienie płucne zaklinowane
[mm Hg]***
22 ± 9
22 ± 8
20 ± 12
25 ± 8
Frakcja wyrzutowa lewej komory**
31 ± 12
25 ± 12
22 ± 7
30 ± 11
Tętnica wieńcowa odpowiedzialna za zawał
Wskaźnik sercowy
[l/min/m2]**
Wartości wyrażono jako liczba pacjentów (%) lub średnia ± SD; *p < 0,005; ** na podstawie danych dotyczących 61 pacjentów, u których przeprowadzono cewnikowanie
prawej jamy serca; *** na podstawie danych dotyczących 92 pacjentów, u których wykonano echokardiografię po zabiegu; PTCA (percutaneous transluminal coronary
angioplasty) — przezskórna angioplastyka wieńcowa
Tablica 3. Leczenie w czasie zabiegu oraz wynik zabiegu
Parametr
Stent + abciximab
(n = 27)
Tylko stent
(n = 14)
PTCA + abciximab
(n = 18)
Tylko PTCA
(n = 37)
p
Dobry wynik angiograficzny
23 (85)
9 (64)
12 (67)
24 (65)
0,27
Zabieg kardiochirurgiczny w trakcie
tej samej hospitalizacji
3 (11)
1 (7)
2 (11)
1 (3)
0,55
Urządzenia wspomagające
lewą komorę serca
2 (7)
0
0
2 (5)
0,51
0
0
1 (6)
0
0,26
7 (26)
5 (36)
7 (39)
23 (62)
0,03
Przeszczep serca
Śmiertelność 30-dniowa
Wartości przedstawiono jako liczba pacjentów (%)
95% CI 1,35–8,78; p = 0,01), nieużycie stentu (HR 2,39;
95% CI 1,22–4,67; p = 0,01) i niepodanie abciximabu
(HR 1,95; 95% CI 1,03–3,71; p = 0,04).
Śmiertelność odległa
Średni czas obserwacji pacjentów, którzy przeżyli
30 dni, wyniósł 29 miesięcy (zakres: 2–84; w grupie stent
+ abciximab: 4–71; tylko stent: 2–51; PTCA + abciximab:
2–74; tylko PTCA: 12–84). Łącznie do końca 30-dniowej obserwacji zmarło 50 pacjentów (53%). Korzystny wpływ na
70
śmiertelność zastosowanego leczenia stentem i abciximabem występował wcześnie i utrzymywał się przez cały okres
obserwacji (śmiertelność kształtowała się następująco:
w grupie stent + abciximab: 33%; tylko stent: 43%; PTCA
+ abciximab: 61%; tylko PTCA: 68%; log-rank p = 0,028)
(ryc. 1). Hazard względny w grupie, wobec której zastosowano leczenie stentem + abciximabem, wyniósł 0,77 w porównaniu z grupą leczoną samym stentem (p = 0,57), 0,54
w porównaniu z grupą PTCA + abciximab (p = 0,08) oraz
0,49 w porównaniu z grupą leczoną tylko PTCA (p = 0,007).
[email protected]
Długoterminowa poprawa przeżycia wstrząsu kardiogennego wikłającego AMI
Stent + abiciximab
Tylko stent
PTCA + abiciximab
Tylko PTCA
1,0
0,9
0,8
Przeżycie (%)
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
log rank p = 0,028
0
5
10
15
20
25
30
Miesiąc po PCI
Rycina 1. Krzywe szacunkowe przeżycia Kaplana-Meiera
w badanych grupach. Hazard względny dla grupy stent
+ abciximab wyniósł 0,77 w porównaniu grupą leczoną
samym stentem (p = 0,57), 0,54 w porównaniu z grupą
PTCA + abciximab (p = 0,08) oraz 0,49 w porównaniu
z grupą leczoną jedynie PTCA (p = 0,007). PCI (percutaneous
coronary intervention) — przezskórna interwencja wieńcowa;
PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)
— przezskórna angioplastyka wieńcowa
Do parametrów pozwalających na niezależne przewidywanie 30-dniowej śmiertelności należały: LVEF £ 30%
(HR 3,1; 95% CI 1,43–7,11; p = 0,005), wskaźnik AMI ściany przedniej (HR 2,01; 95% CI 1,12–3,60; p = 0,02), całkowity wskaźnik zagrożenia ≥ 4 (HR 2,29; 95% CI 1,27–
–4,13; p = 0,006) oraz fakt niezastosowania stentu
(HR 2,36; 95% CI 1,29–4,33; p = 0,005). Podczas 30-miesięcznej obserwacji stwierdzano tendencję do korzystnego wpływu zastosowania abciximabu na śmiertelność
(HR 0,74; 95% CI 0,36–1,11; p = 0,11).
Analiza wieloczynnikowa
Analizę wieloczynnikową przeprowadzono, stosując
modele proporcji ryzyka Coxa. Parametry pozwalające na
niezależne przewidywanie śmiertelności po 30 dniach
i 30 miesiącach przedstawiono w tablicy 4.
DYSKUSJA
Na podstawie doświadczeń z jednego z ośrodków
autorów można wywnioskować, że, po przeprowadzeniu PCI w przebiegu wstrząsu kardiogennego przeżycie
poprawia się po jednoczesnym zastosowaniu stentu
i abciximabu w porównaniu z zastosowaniem tylko stentu lub PTCA i abciximabu, lub tylko PTCA. Korzystny
wpływ powyższego postępowania ujawnił się wcześnie
i utrzymywał się w obserwacji odległej.
Skuteczność rutynowego stentowania naczyń wieńcowych, mającego na celu zmniejszenie liczby poważnych powikłań (śmierć, AMI, rewaskularyzacja leczonego naczynia w trybie nagłym), ustalono w trakcie zabiegów planowych, pilnych oraz podczas AMI [8–10, 19].
Wykazano, że inhibitory płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa sprzyjają uzyskaniu zmniejszenia liczby powikłań w ocenie doraźnej i w niedługim czasie po
PCI [11–16, 20].
Spośród dostępnych 3 preparatów dożylnych inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa jedynie abciximab badano pod względem wyników zabiegów PCI,
wykonywanych w przebiegu AMI [9, 10, 19, 21, 22].
W niniejszym badaniu wykazano korzystny wpływ
łącznego zastosowania stentów i abciximabu u pacjentów poddanych PCI w grupie o najwyższym ryzyku zabiegu rewaskularyzacji. Chociaż badanie nie było randomizowane, 29-procentowa bezwzględna redukcja śmiertelności w okresie 2,5 roku po użyciu stentów oznacza
uratowanie jednego z 3–4 leczonych pacjentów. Dodanie do rutynowego leczenia stentami abciximabu może
dodatkowo uchronić przed śmiercią 1 z 10 chorych leczonych z powodu wstrząsu w okresie 2,5 roku (bezwzględna redukcja śmiertelności — 10%).
W badaniu SHOCK [7, 23] w grupie losowo wybranej
do leczenia z zastosowaniem wczesnej metody inwazyj-
Tablica 4. Parametry pozwalające niezależnie przewidywać śmiertelność po zabiegu
przezskórnej interwencji wieńcowej w przebiegu wstrząsu kardiogennego
Hazard względny
95% CI
p
Użycie stentu
0,40
0,19–0,83
0,014
Frakcja wyrzutowa lewej komory £ 30%
3,39
1,20–9,57
0,021
Całkowity wskaźnik zagrożenia ≥ 4
1,99
1,01–3,90
0,047
Użycie stentu
0,39
0,20–0,74
0,004
Frakcja wyrzutowa lewej komory £ 30%
3,89
1,53–9,87
0,004
30 dni
30 miesięcy
[email protected]
71
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
nej nie wykazano korzyści przed upływem 6 miesięcy.
Podkreśla to zatem konieczność obserwacji długoterminowej w celu wykazania korzyści z tego intensywnego
sposobu leczenia. Z kolei w niniejszym badaniu stwierdzono wiele wczesnych i odległych korzyści dotyczących przeżywalności, związanych z łącznym zastosowaniem stentu i abciximabu. Chociaż nie zdefiniowano mechanizmu
korzystnego zmniejszenia śmiertelności po zastosowaniu
stentu i abciximabu, autorzy sugerują, że wpływa na to
częstsze utrzymanie drożności naczynia w przypadku tej
metody terapii, co wiąże się z większym odsetkiem przepływu TIMI 3 w momencie zakończenia zabiegu w tej grupie leczonych. Korzystny wpływ na przeżycie obserwowano w grupie chorych poddanych PCI z utrzymaną drożnością naczynia odpowiedzialnego za zawał w rejestrze
badania SHOCK [24] oraz w badaniu Primary Angioplasty in Myocardial Infarction [25]. Łączne zastosowanie
stentu i abciximabu pozwala na korzystne zmniejszenie
agregacji płytek, zapobieganie zakrzepicy zamykającej
światło naczynia oraz embolizacji obwodowej, co prowadzi do poprawy perfuzji na poziomie tkankowym miokardium. Na podstawie wyników niniejszej pracy oraz innych
badań [9, 10, 13, 19] dowiedziono korzystnego uzupełniającego wpływu jednoczesnego stosowania mechanicznego i farmakologicznego sposobu leczenia. W badaniu ADMIRAL (The Abciximab before Direct Angioplasty and stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term follow-up) [19] powiązano częstszy
przepływ TIMI 3, uzyskany bezpośrednio po zabiegu
z użyciem stentu i abciximabu, z poprawą przeżycia po
30 dniach oraz po 6 miesiącach.
Ograniczenia badania
Największym ograniczeniem niniejszego badania był
brak randomizacji do poszczególnych sposobów leczenia. Choć wyjściowe dane i charakterystyki pacjentów nie
różniły się istotnie między grupami, pewne nieoceniane
cechy pacjentów mogły decydować o wyborze określonej metody terapii w czasie pilnej procedury rewaskularyzacji, a zatem i o wyniku leczenia. Również korzystając z danych zawartych w historiach chorób pacjentów
w celu porównania wyników leczenia, nie można wykluczyć wpływu parametrów zmieniających się z upływem
czasu, niezależnych od zastosowania stentu i abciximabu. W niniejszym badaniu w analizie wieloczynnikowej
ujęto jednak główne czynniki wpływające na przeżycie
oceniane w poprzednich badaniach.
Innym ograniczeniem badania była mała liczba pacjentów. Niektóre wyniki porównań pomiędzy grupami
mogłyby osiągnąć znamienność statystyczną przy większej liczbie chorych. Biorąc pod uwagę fakt najwyższego ryzyka zabiegu u tych pacjentów, uzyskanie znamienności statystycznej w odniesieniu do śmiertelności całko-
72
witej w obserwacji długoterminowej, nawet przy takiej
liczebności grupy badanej, oznacza bardzo korzystny
efekt leczenia za pomocą stentu i abciximabu.
Wstrząs kardiogenny w przebiegu choroby niedokrwiennej serca wiąże się z dużą śmiertelnością,
a w ostatnich badaniach wykazano korzystny wpływ
wcześnie zastosowanego leczenia inwazyjnego. Nie
określono jednak roli równoczesnego zastosowania
abciximabu i stentu w leczeniu wstrząsu kardiogennego. Autorzy niniejszej pracy za pomocą metody
prospektywnej ocenili wynik leczenia kolejnych
96 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym poddanych przezskórnej interwencji wieńcowej w minionych
7 latach. Chorych pogrupowano w następujący sposób — leczeni: abciximabem + stentem, tylko stentem, przezskórną angioplastyką wieńcową (PTCA)
+ abciximabem lub tylko PTCA. Dane wyjściowe pacjentów w 4 grupach były podobne. W 2,5-rocznej obserwacji śmiertelność w grupach leczonych stentem
+ abciximabem, tylko stentem, PTCA + abciximabem
oraz tylko PTCA wyniosła odpowiednio: 33%, 43%,
61% i 68% (log-rank p = 0,028). Uzyskanie przepływu
wieńcowego po zabiegu na poziomie TIMI 3 było
wyższe w grupie leczonej stentem + abciximabem niż
w pozostałych grupach badanych (85% vs. 65%;
p = 0,048). W analizie wieloczynnikowej, niezastosowanie stentu (współczynnik ryzyka 2,58; 95% CI 1,36–
–4,90; p = 0,004) i frakcja wyrzutowa lewej komory
£ 30% (współczynnik ryzyka 3,89; 95% CI 1,53–9,87;
p = 0,004) były niezależnymi czynnikami ryzyka śmiertelności w 2,5-rocznej obserwacji. Podsumowując,
dzięki skojarzonemu zastosowaniu abciximabu i stentu u pacjentów leczonych z powodu wstrząsu kardiogennego w przebiegu ostrego zawału serca częściej
udało się uzyskać przepływ TIMI 3 bezpośrednio po zabiegu oraz większą przeżywalność.
Słowa kluczowe: wstrząs kardiogenny, ostry
zawał serca, abciximab, stent
PIŚMIENNICTWO
1. Goldberg R.J., Gore J.M, Alpert J.S., Osganian V., de Groot J.,
Bade J., Chen Z., Frid D., Dalen J.E. Cardiogenic shock after
acute myocardial infarction. Incidence and mortality from
a community-wide perspective. 1975 to 1988. N. Engl.
J. Med. 1991; 325: 1117–1122.
2. Holmes D.R. Jr, Bates E.R., Kleirnan N.S., Sadowski Z., Morgan J.H., Morris D.C., Califf R.M., Berger P.B. Topol E.J. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the
GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen
Activator for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26: 668–674.
3. Holmes D.R. Jr, Bates E.R., Kleiman N.S., Sadowski Z., Horgan J.H., Morris D.C., Califf R.M., Berger P.B., Topol E.J. Car-
[email protected]
Długoterminowa poprawa przeżycia wstrząsu kardiogennego wikłającego AMI
diogenic shock in patients with acute ischemic syndromes
with and without ST-segment elevation. Circulation 1999;
100: 2067–2073.
4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial
comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Eng. J. Med. 1993; 329: 673–682.
5. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries (GUSTO) IIb Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 775–782.
6. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries (GUSTO III) Investigators. A comparison of reteplase
with akeplase for acute myocardial infarction. N. Engl.
J. Med. 1997; 337: 1118–1123.
7. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., Sanborn T.A.,
White H.D., Talley J.D., Buller C.E., Jacobs A.K., Slater J.N.,
Col J., McKinlay S.M., LeJemtel T.H. Early revascularization
in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock.
N. Engl. J. Med. 1999; 341: 625–634.
8 Stone G.W. Controlled abciximab and device investigation
to lower late angioplasty complications (CADILLAC). Dostępne na stronie: http://www.theheart.org. Accessed November 21, 2001.
9. Schomig A., Kastrati A., Dirschinger J., Mehilli J., Schricke U.,
Pache J., Martinoff S., Neumann F.J., Schwaiger M. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial
infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 385–391.
10 Neumann F.J., Kastrati A., Schmitt C., Blasini R., Hadamitzky M., Mehilli J., Gawaz M., Schleef M., Seyfarth M., Dirschinger J., Schomig A. Effect of glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockade with abciximab on clinical and angiographic
restenosis rate after the placement of coronary stents following acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol.
2000; 35: 915–921.
11. The EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor in highrisk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. N. Engl.
J. Med. 1994; 330: 956–961.
12. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N. Engl. Med. l997; 336: 1689–1696.
13. Lincoff A.M., Califf R.M., Moliterno D.J., Ellis S.O., Ducas
J., Kramer J.H., Kleiman N.S., Cohen E.A., Booth J.E., Sapp
S.K., Cabot C.F., Topol E.J. Complementary clinical benefits
of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators. N. Engl. J. Med. 1999; 341:
319–327.
14. The RESTORE Investigators. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events
in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Randomized Efficacy
[email protected]
Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis. Circulation
1997; 96: 1445–1453.
15. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary
stem implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled
trial. Lancet 2000: 356: 2037–2044.
16. Brener S.J., Barr L.A., Burchenal J.E., Katz S., George B.S.,
Jones A.A., Cohen E.D., Gainey P.C., White H.J., Cheek H.B.
i wsp. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for
acute myocardial infarction. ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators.
Circulation 1998; 98: 734–741.
17. Gruppo Italiano per lo Studio delta Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous
thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397–402.
18. Pewitt R.M., Shiffman F., Greenberg D., Cook R., Ducas J.
Recombinant tissue-type plasminogen activator in canine
embolic pulmonary hypertension. Effects of bolus versus
short-term administration on dynamics of thrombolysis and
on pulmonary vascular pressure-flow characteristics. Circulation 1989; 79: 929–938.
19. Montalescot G., Barragan P., Wittenberg O., Ecollan P., Elhadad S., Villain P., Boulenc J.M., Morice M.C., Maillard L.,
Pansieri M., Choussat R., Pinton P. Platelet glycoprotein IIb/
/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial
infarction. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1895–903.
20. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before
and during coronary intervention in refractory unstable
angina: the CAPTURE Study. Lancet 1997; 349: 1429–1435.
21. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J., Costantini C., Morice
M.C., St Goar F.G., Overlie P.A., Popma J.J., McDonnell J.,
Jones D., O’Neill W.W., Grines C.L. Clinical and angiographic follow-up after primary stenting in acute myocardial
infarction: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction
(PAMI) stent pilot trial. Circulation 1999; 99: 1548–1554.
22. Neumann F.J., Blasini R., Schmitt C., Alt E., Dirschinger J.,
Gawaz M., Kastrati A., Schomig A. Effect of glycoprotein IIb/
/IIIa receptor blockade on recovery of coronary flow and left
ventricular function after the placement of coronary-artery stents in acute myocardial infarction. Circulation 1998;
98: 2695–2701.
23. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D., Dzavik V., Wong S.C.,
Menon V., Webb J.G., Steingart R., Picard M.H., Menegus
M.A. i wsp. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285: 190–192.
24. Webb J.G., Sanborn T.A., Sleeper L.A., Carere R.G., Buller C.E.,
Slater J.N., Baran K.W., Roller P.T., Talley J.D., Porway M.,
Hochman J.S. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial registry. Am. Heart
J. 2001; 141: 964–970.
25. Stone G.W., Cox D., Garcia E., Brodie B.R., Morice M.C., Griffin J., Mattos L., Lansky A.J., O’Neill W.W., Grines C.L. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is
an independent determinant of survival in acute myocardial
infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation 2001; 104: 636–641.
73