WNIOSEK o dofinansowanie wypoczynku z

Załącznik Nr 1 do Regulaminu ZFŚS
Katowice dnia ………………….……….
WNIOSEK
o dofinansowanie wypoczynku
z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w roku ...........................
Imię i nazwisko, adres Wnioskodawcy, tel. ………………………………………….………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
I.
Proszę o przyznanie dofinansowania do wypoczynku zgodnie z obowiązującym Regulaminem
Funduszu Świadczeń Socjalnych w Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach:
1.

* Wypoczynku organizowanego w formie wczasów
* Okres wypoczynku nie może być krótszy niż 7 dni, a świadczenie przysługuje raz na dwa lata
lub
2.
II.
Wypoczynku organizowanego we własnym zakresie tzw. „wczasy pod gruszą”
Proszę o dofinansowanie wypoczynku organizowanego we własnym zakresie
tzw. „wczasy pod gruszą” dla dzieci:


…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
imię dziecka – data urodzenia
…………………….…………………..
Data
…………………….…………………..
Podpis wnioskodawcy
UWAGA
1. W przypadku wyboru pkt. I ppkt. 1. należy dołączyć: fakturę, rachunek, dowód KP lub inny dowód poniesionych kosztów
(oryginał lub kserokopię) – w terminie do 30 września danego roku.
2. W przypadku otrzymania faktury w innej walucie należy jej wartość przeliczyć na złotówki (wg. kursu z okresu otrzymania
faktury).
3. Dzieci w wieku 18 - 25 roku życia zaświadczenie o kontynuacji nauki w terminie do końca października danego roku.
4. Termin złożenia wniosku: 30 kwietnia danego roku kalendarzowego (wniosek złożony po ter-minie będzie rozpatrzony na
ostatnim posiedzeniu Komisji Socjalnej w danym roku).
5. Wnioskodawca może skorzystać tylko z jednej formy dofinansowania do swojego wypoczynku.
OSWIADCZENIE
O PRZYCHODACH GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY
w roku poprzedzającym złożenie wniosku
Lp.
Osoby w gospodarstwie domowym wg stopnia pokrewieństwa
1.
WNIOSKODAWCA
XXX
XXX
2.
WSPÓŁMAŁŻONEK
XXX
XXX
Imię
dziecka
Data urodzenia dziecka
Przychód roczny ze
wszystkich źródeł***
[zł]
Uwagi
3.
4.
5.
6.
Razem przychód roczny w gospodarstwie domowym:
zł
Oświadczam, że średniomiesięczny przychód ze wszystkich źródeł przypadający na jedną osobę
w moim gospodarstwie domowym wynosi
_____________________________________ zł
(razem przychód roczny podzielony przez 12 miesięcy podzielony
przez ilość osób w gospodarstwie domowym)
*** Przychód
–
Źródła przychodu –
Dochód brutto łącznie ze składkami na ubezpieczenie społeczne
Przychody ze stosunku pracy, emerytura, renta, renta rodzinna, zasiłki i świadczenia z pomocy
społecznej, zasiłki dla bezrobotnych, z działalności gospodarczej, z wynajmu i dzierżawy i inne.
Informacje o przychodach należy podać z PIT-u.
Brak wykazanych przychodów kwalifikuje wnioskodawcę do kategorii VI przyznawania świadczenia.
Będąc świadom/a odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie przychody moje i mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym oraz że podałem/am stan mojej rodziny
aktualny w dniu składania oświadczenia.
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2014 r. poz. 1182)
z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku do celów socjalnych.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182, z późniejszymi zmianami) informuję, iż:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa
Śląskiego w Katowicach ul. Wiertnicza 3.

Dane przetwarzane są wyłącznie w celu udzielenia świadczeń socjalnych jak również w celu archiwizacji i nie będą udostępniane innym odbiorcom.

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

Podanie danych wynika z treści Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach i jest niezbędne do rozpatrzenia Wniosku o przyznanie
świadczeń socjalnych.
…………………….…………………..
Data
…………………….…………………..
Podpis wnioskodawcy