Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 3 • 359-360
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Wykorzystanie internetu w medycznej diagnostyce laboratoryjnej – wolne łańcuchy
lekkie. Cz. 2
„Człowiek uczy się do końca życia”.
Opracowując informacje do przeglądu danych dostępnych
w sieci na temat wolnych łańcuchów lekkich, dotarliśmy
do szeregu interesujących artykułów powiązanych tematycznie. Na stronie http://www.springerlink.com/content/
f042528838w13178/ zamieszczono artykuł „A Case of Light
Chain Deposition Disease (LCDD) in a Young Patient” M.
Mahto, S. Mohapatra, G. Sumitra, et al. Autorzy opisują przypadek pacjenta, u którego stwierdzono chorobę łańcuchów
lekkich. Choroba łańcuchów lekkich (LCD) to rodzaj szpiczaka mnogiego, w przebiegu którego patologiczne klony komórek szpiku wytwarzają monoklonalne wolne łańcuchy lekkie,
ale nie łańcuchy typu ciężkiego, czy pełne immunoglobuliny. Cząsteczki wolnych łańcuchów lekkich, ze względu na
swoja wielkość, ulegają filtracji przez nerki i mogą tworzyć
białko Bence-Jones. LCD obejmuje około 18% przypadków
szpiczaka. W artykule został opisany przypadek 38. letniego
pacjenta, u którego stwierdzono szpiczaka mnogiego, manifestującego się wzrostem syntezy łańcuchów lekkich kappa.
Pacjent zgłosił się do szpitala z powodu bólu pleców od 2
miesięcy oraz zmiennej gorączki, bez dolegliwości ze strony
przewodu pokarmowego czy układu moczowego. Dodatkowo skarżył się na obniżenie łaknienia i ubytek masy ciała.
W badaniach przedmiotowych stwierdzono hepatosplenomegalię i ślad płynu w otrzewnej. Najbardziej widoczne
zmiany zaobserwowano w badaniach laboratoryjnych. U pacjenta stwierdzono niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny 5,8 g/dl, leukocytozę na poziomie 4,5 G/l, podwyższone
stężenie mocznika i kreatyniny, hiperkalcemię i podwyższone stężenie fosforanów. Profil lipidowy i testy wątrobowe pozostawały w zakresie wartości prawidłowych za wyjątkiem
stężenia białka całkowitego i albumin. W moczu obserwowano proteinurię 3+, zaś w badaniu ilościowym stwierdzono dobowe wydalanie białka na poziomie 9,8 g/24h. W badaniu rentgenowskim uwidoczniły się złamania kręgów Th
9-12. Interesująco przedstawiały się wyniki badania białek.
W proteinogramie stwierdzono podejrzany, dyskretny pasek
w regionie gamma-globulin, który nie był ulokowany typowo
dla białka M. Był słabo wyrażony i niezbyt ostry. W badaniu immunofiksacji z kolei stwierdzono ostro odgraniczony
pasek kappa odpowiadający białku M w proteinogramie.
W moczu wykryto białko Bence-Jones’a, a w elektroforezie
białek moczu stwierdzono w regionie gamma globulin dys-
kretny ostro odgraniczony pasek. Pozostałe białka wybarwione były bardzo słabo. W immunofiksacji moczu stwierdzono
pasek kappa. Na tej podstawie rozpoznano gammapatię
monoklonalną z syntezą jedynie wolnych łańcuchów kappa.
Autorzy podkreślają, że ten typ choroby lekkich łańcuchów
charakteryzuje sie większą złośliwość w porównaniu do klasycznego szpiczaka, bardzo szybkim postępem choroby,
większą tendencję do osteolizy, narastającą hiperkalcemię,
częściej występującymi uszkodzeniami nerek, większą częstością występowania amyloidozy czy białaczki.
Niestety w pracy nie podano większej ilości danych co do
przebiegu choroby. Nie przedstawiono także wcześniejszych
wyników badań laboratoryjnych u tego chorego.
Na
stronie
http://www.springerlink.com/content/
t38033t015210722/?MUD=MP z kolei znajdziemy pracę
„Short-term effect of levosimendan on free light chain kappa
and lambda levels in patients with decompensated chronic
heart failure” Ibrahim Halil Kurt, Kemal Yavuzer, Mustafa Kemal Batur. Przedstawiono w niej odmienne podejście do wykorzystania wolnych łańcuchów lekkich (FLC) lambda i kappa w diagnostyce. Zbadano 59 pacjentów przyjmowanych
w Adana Numune Teaching and Research Hospital, u których
stwierdzano niewydolność krążenia NYHA III–IV. Z badania
wykluczono wszystkich pacjentów, u których mogły wystąpić
dodatkowe stany związane z podwyższeniem wolnych łańcuchów lekkich tj. dyskrazję komórek plazmatycznych, sarkoidozę, toczeń układowy, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, przetrwałą tachykardię komorową,
istotne hemodynamicznie zwężenia zastawkowe, pełny blok
przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków, uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny >1,5 mg/dl) oraz uszkodzenia wątroby. Chorych podzielono na dwie grupy, 29 osób
otrzymywało rutynową terapię dla niewydolności serca, zaś
31 otrzymywało Levosimendan. Z badań laboratoryjnych,
wykonano oznaczenia: stężenia: BNP, Troponiny I, Mioglobiny, D-dimeru, mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, potasu, sodu oraz wolne łańcuchy lekkie kappa i lambda. Eksperyment został poprowadzony na bazie ostatnich doniesień
opisujących wpływ procesu zapalnego na wydolność serca,
a także sugestii by uznać niewydolność serca jako chorobę zapalną. Autorzy oparli się na rozpoczętych w 2007 roku
pracach Matsumori, który wykorzystywał oznaczenia wolnych łańcuchów lekkich w diagnostyce niewydolności krążenia. Podwyższone ich wartości obserwowano w zawałach
serca, zapaleniach mięśnia sercowego i miokardiopatiach.
Wykazano dodatnią korelację pomiędzy poziomem wolnych
łańcuchów lekkich i BNP. W omawianej pracy autorzy zdecydowali się ocenić efekt wybranego leku – Levosimendanu
359
Diagnostyka w internecie
na wybrane parametry, a dokładnie na wolne łańcuchy lekkie
lambda i kappa. Otrzymane wyniki porównywno z uzyskanymi dla grupy odniesienia, u której stosowano rutynowe zasady postępowania leczniczego. Wyniki przedstawiono bardzo
przejrzyście, a dyskusję czyta się wręcz z przyjemnością.
Ponieważ praca dotyczyła leku, dlatego wnioski odnoszą się
do oceny leczenia. Z pewnością można podkreślić, że pod
wpływem stosowanego leczenia uzyskiwano obniżenie wartości wolnych łańcuchów lekkich zarówno lambda jak i kappa. Wykorzystanie FLC w obszarze kardiologii, choć odległe
od pierwotnego w zakresie chorób rozrostowych, wydaje się
być użyteczne. Oczywiście oznaczenia nie zastąpią typowych biomarkerów kardiologicznych ale potwierdzają wpływ
procesu zapalnego na układ krążenia.
Podobnie, odmienne obszary wykorzystania wolnych łańcuchów lekkich w diagnostyce zostały przedstawione na
stronie http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0165572810000172, w pracy „Increased urinary free immunoglobulin light chain excretion in patients with multiple sclerosis” Ruth Dobson, R.F. Miller, H.E. Palmer, M. Feldmann,
E.J. Thompson, A.J. Thompson, D.H. Miller, G. Giovannoni,
Journal of Neuroimmunology 220 (2010) 99–103. W badaniu
wykazano, że poziom wolnych łańcuchów lekkich lambda
i kappa w moczu jest podwyższony u pacjentów z rozpoznanym, potwierdzonym stwardnieniem rozsianym. W dyskusji
autorzy zaznaczają, że poziom wolnych łańcuchów lekkich
w moczu nie swoisty dla stwardnienia rozsianego. Zachowując daleko idący krytycyzm, podkreślają, że obserwacje
wymagają kontynuacji. Szczególnie istotne byłyby dalsze
badania w zakresie porównań pomiędzy FLC a obecnością
oligoklonalnych białek w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Podsumowując przegląd prac publikowanych na ten temat
w Internecie, nasuwa się kilka wniosków. Wydają się one
szczególnie istotne wobec pewnej fali dyskusji na temat
udziału medycznej diagnostyki laboratoryjnej w systemie
ochrony zdrowia. Odnosząc się do opisu zawartego w pierwszej części niniejszego opracowania, nasuwa się pytanie,
czy u badanego pacjenta wykonywano wcześniej, chociażby
w formie badań przesiewowych, jakiekolwiek oznaczenia laboratoryjne. Czy udałoby się wdrożyć celowaną diagnostykę
na bazie nawet niewielkiego białkomoczu? Możliwość szybkiego narastania zmian była sugerowana w opisywanym
przypadku. Może jednak możliwe byłoby wykrycie dyskretnych zmian w badaniach skryningowych u innych pacjentów. Naszym zdaniem zakres badań przesiewowych wymaga analizy. Dzisiejsza medycyna laboratoryjna, w dobrym
laboratorium pozwala nie tylko potwierdzić, czy wykluczyć
wstępne rozpoznanie, monitorować przebieg choroby oraz
skuteczność terapii, ale również może być wysoce użyteczna w ocenie ryzyka wystąpienia choroby. Powinna być wykorzystywana zarówno przez pacjentów jak i lekarzy w pełnej
współpracy z kompetentnym personelem laboratorium. Należy również podkreślić aspekty etyczne i prawne. Nie wolno
namawiać pacjentów na wykonywanie oznaczeń, których
znaczenie w skryningu jest niejasne i nie w pełni udokumen360
towane. Proponowanie w takich sytuacjach oznaczenia markerów nowotworowych, co zdarza się ostatnio, nie tylko jest
nieetyczne ale wręcz naganne.
Kolejny wniosek dotyczy bezpośrednio wolnych łańcuchów
lekkich, chociaż również uogólnia spostrzeżenia. Parametr,
który pierwotnie dedykowany był jednemu z obszarów medycyny wydaje się być użyteczny w innych. Jedynie ciągłe
poszerzanie wiedzy i korzystanie z internetu jako wspaniałego narzędzia w dostępie do informacji pozwala być „na bieżąco” i świadczyć usługi w zakresie medycznej diagnostyki
laboratoryjnej na wysokim poziomie.
Andrzej Marszałek1, Bożena Marszałek1, Urszula Rychlik2
1
Synevo Polska Sp. z o.o., Warszawa
2
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii,
Oddział w Krakowie