Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 2 • 237-239
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Wykorzystanie internetu w medycznej diagnostyce laboratoryjnej – wolne łańcuchy
lekkie
„Człowiek uczy się do końca życia”.
Zmiany, jakie zaszły w ostatnich latach dotyczą nie tylko sfery techniki lecz, chyba przede wszystkim, w dostępie do informacji Te dwie sfery pozostają w ścisłym związku, bo czyż
mielibyśmy dostęp do informacji bez postępu w technice?
Zmieniła się również medycyna. Dzisiaj medyk to już nie ten
wszystko wiedzący, decydujący o zdrowiu i życiu pacjenta
człowiek, który działał na bazie doświadczeń i często na
pograniczu intuicji, ale specjalista korzystający z wyników
wielu badań i różnych źródeł informacji. Medycyna oparta
na faktach objęła również medycynę laboratoryjną. Zmieniła
się również świadomość pacjentów. Łatwy dostęp do encyklopedii zdrowia, platform internetowych sprawia, ze pacjent
udający się po poradę do lekarza jest często wstępnie zorientowany w problemie chorobowym i stara się wykazać, że
jest nie tylko pacjentem, ale równie w pewien sposób partnerem w procesie diagnostycznym i terapeutycznym.
Jeszcze kilkanaście lat temu najlepszym, dostępnym źródłem aktualnej wiedzy były ulotki zarówno lekowe (jeśli
były załączane) i odczynnikowe. Często utrudnienia w przyswojeniu informacji sprawiał język, w którym tego rodzaju
materiały były opracowywane. Tu również zaszły ogromne
zmiany. Z jednej strony, najczęściej używany język angielski jest znany coraz większej liczbie osób, z drugiej zaś
producenci zostali zobligowani do opracowania materiałów
w języku polskim. Dodatkowo, możliwość uczestniczenia
w konferencjach i warsztatach naukowo-szkoleniowych jest
dobrym sposobem pozyskiwania wiedzy. Wykłady, prezentacje i materiały dostępne na stoiskach firmowych pozostają
jedną z możliwości uzyskania najnowszych informacji. Niewątpliwie jednak zmiana warunków pracy w polskich laboratoriach, a przede wszystkim szacowanie kosztów sprawiły,
że nie wszyscy mogą mieć bezpośredni kontakt zarówno
z „kee opinion leaders” i wysłuchać najbardziej aktualnych
doniesień. Pozostaje więc nieocenione źródło wiedzy jakim
jest internet - w czasach dzisiejszych ogólnodostępny. Nie
można jednak podchodzić do niego bezkrytycznie.
Informacje w formie prezentacji na temat łańcuchów lekkich
oraz wykorzystania ich oznaczeń w gammapatiach monoklonalnych można przeglądnąć na stronie www.biokom.
com.pl w dziale Aktualności. Wykłady w wersji polskiej opracowane zostały na podstawie prezentacji Alison Levoguer
dotyczącej testów Freelite TM do oznaczania wolnych lek-
kich łańcuchów, oznaczenia rekomendowanego w zaleceniach Międzynarodowej Grupy Szpiczakowej w oparciu
o sprawdzoną wieloletnimi badaniami użyteczność kliniczną
tego testu na świecie http://biokom.com.pl/aktualnosci/
show/28 oraz prezentacji Ellen Jenner dotyczącej testów
HevyliteTM, służącego do ilościowego oznaczania i typowania klas immunoglobulin oraz ich różnicowania na poliklonalne i monoklonalne cząsteczki immunoglobulin. Testy
te różnicują następujące cząsteczki IgGλ, IgGκ, IgAλ, IgAκ,
IgMλ, IgMκ. Opracowane zakresy wartości normalnych dla
poszczególnych par łańcuchów oraz zakresy stosunku par
łańcuchów w obrębie jednej klasy immunoglobuliny np.
IgGκ/IgGλ pozwalają poza pomiarem ich stężenia na ocenę
udziału poszczególnych cząsteczek w całkowitej puli immunoglobuliny, tu IgG, wskazując na obecność monoklonalnych
immunoglobulin, nawet wtedy kiedy wynik oznaczenia Total
IgG jest w zakresie normy, a w przypadku uzyskania wartości nieprawidłowych nie pozostawia wątpliwości co do jej
oceny i daje możliwość monitorowania zmian obrazu białka
monoklonalnego przy niskich wartościach białka monoklonalnego, co ma szczególne znaczenie w ocenie kompletnej
odpowiedzi na leczenie i w wykrywaniu wczesnej wznowy
http://biokom.com.pl/aktualnosci/show/24. Dodatkowo
na stronie http://www.biokom.com.pl/pdf/Freelite_rekomendowane_przez_IMWG.pdf dostępna jest praca przedstawiająca użyteczność kliniczną testów Freelite w świetle
wskazań Międzynarodowej Roboczej Grupy Szpiczakowej
ds. Szpiczaka Mnogiego do zastosowania tego oznaczenia
w szpiczaku mnogim i innych jednostkach, którym towarzyszą dyskrazje komórek B.
Rozpoczynając przegląd danych autorzy uzyskali dostęp do
strony http://www.szpiczak.org/lang/hematologia/ksiazki/pdf/szpiczak_mnogi_2010_rozdzial_1.pdf na której
zamieszczono tekst autorstwa Artura Jurczyszyna i Aleksandra B. Skotnickiego „Historia odkrycia szpiczaka mnogiego.
Epidemiologia, patogeneza, przebieg, kryteria rozpoznania,
czynniki prognostyczne i klasyfikacje zaawansowania choroby”. Tekst stanowi swoiste kompendium wiedzy zgodnej
z tytułem. Pomimo, że szpiczak mnogi jest drugim co do
częstości nowotworem układu limfoidalnego, to w około
30% przypadków przebiega bezobjawowo, a rozpoznanie
stawiane jest nadal przypadkowo. W pozostałych przypadkach objawy również nie są wysoce swoiste. Obejmują one
nawracające zakażenia, nefropatię, neuropatię, bóle kostne. W badaniach laboratoryjnych dominuje niedokrwistość.
Stwierdza się ponadto często hiperkalcemię, koagulopatię.
Mediana wieku, w którym stawiane są rozpoznania wynosi
60-70 lat, chociaż, co podkreślają autorzy, w ostatnim okre237
Diagnostyka w internecie
sie czasu coraz częściej szpiczaka diagnozuje się u chorych
poniżej 55. roku życia. Etiologia choroby nadal pozostaje
nieznana. Sugeruje się wpływ promieniowania jonizującego,
benzenu, czy azbestu na jej rozwój. Historia choroby jest
niezbyt długa, pierwszy przypadek został opisany w 1844
roku. Nazwa „szpiczak mnogi” (multiple myeloma, MM)
została wprowadzona po raz pierwszy w 1873 roku przez
Rustizky’ego, a w 1875 roku Waldeyer wprowadził nazwę
„komórki plazmatyczne”. W dalszej części tekstu zawarto
szereg podstawowych danych dotyczących epidemiologii,
aktualnie obowiązujących standardów diagnostycznych, podziałów choroby i jej zaawansowania.
Dlaczego temat wolnych łańcuchów lekkich jest istotnym
problemem medycznym dowiemy się z tekstu na stronie
http://wple.net/nefrologia/nef_numery-2011/a-nefro3-2011/205-208.pdf, autorstwa: Sławomir Mozul, Iwona
Baranowicz-Gąszczyk i Andrzej Książek „Zastosowanie
hemodializ z użyciem dializatora HCO1100 w usuwaniu
wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin u pacjentów
z gammapatiami monoklonalnymi. Doświadczenia własne
Kliniki Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie” Nefrol
Dial Pol 2011; 15: 205-208. Według autorów, białkiem monoklonalnym mogą być pełne immunoglobuliny współistniejące
z obecnością wolnych łańcuchów lekkich lub też same wolne
łańcuchy lekkie lambda lub kappa, a także rzadziej łańcuchy
ciężkie immunoglobulin. Niewydolność nerek najczęściej
wiąże się z monoklonalną produkcją łańcuchów lekkich. Ze
względu na niewielkie rozmiary cząsteczki te mogą podlegać filtracji kłębowej, a w cewce dystalnej mogą łączyć się
z białkiem Tamma i Horsfalla. Powstające w ten sposób wałeczki powodują niewydolność nerek. Autorzy opisują w artykule skuteczność procesu hemodializ u pacjentów przy zastosowanym postępowaniu, a do jego oceny wykorzystywali
bezpośredni pomiar właśnie wolnych łańcuchów lekkich. Pomijając wysoką wartość użyteczną opisanych zasad postępowania należy zwrócić uwagę, że klinicyści przedstawiając
metodę pomiaru nefelometrycznego wolnych łańcuchów lekkich używają określeń typowych dla diagnostów. Wskazują
również na możliwość oceny stosunku stężenia łańcuchów
kappa do lambda. Wspomniana powyżej praca zawiera
dane odnośnie wartości referencyjnych. Stężenie wolnych
łańcuchów kappa (FLC kappa) ma wynosić 3,3-19,4 mg/l,
zaś FLC lambda – 5,6-26,3 mg/l. Mediana stosunku kappa
do lambda wynosi 0,6.
Na stronie http://pthit.pl/Acta_Haematologica_Polonica,
Wolne_lancuchy_lekkie_w_surowicy_Szpiczak_mnogi_Mononoklonalna_gammapatia_o_nieokreslonym_znaczeniu_,456.html zamieszczono artykuł „Wolne
łańcuchy lekkie w surowicy – znaczenie diagnostyczne
i prognostyczne w dyskrazjach plazmocytowych” autorstwa
Lidia Usnarska-Zubkiewicz, Jadwiga Hołojda,
Kazimierz Kuliczkowski. Autorzy wskazują, że po ponad
150 latach od opisanego przez dr Henry Bence Jonesa
(1847 rok) pojawiła się możliwość oceny FLC w pomiarze
bezpośrednim w surowicy krwi. Tak więc, FLC są homogen238
ną populacja łańcuchów lekkich lambda i kappa immunoglobulin produkowanych przez, jak określają autorzy, „złośliwe” plazmocyty. Ilość produkowanych przez plazmocyty
i limfocyty B łańcuchów lekkich jest o około 40% większa
aniżeli łańcuchów ciężkich. Ponadto synteza łańcuchów
kappa, które są monomerami jest niemal dwukrotnie większa od dimerycznych łańcuchów lambda (wyżej opisano
medianę kappa do lambda na poziomie 0,6). Jak podają
autorzy bezpośredni pomiar stężenia FLC jest czulszy od
badania metodą elektroforezy białek i około 500 razy bardziej czułym badaniem aniżeli immunofiksacja. W tekście
znajdziemy również komentarz odnośnie oceny stosunku
kappa/lambda. Może on stanowić cenną informację niezależnie od stężenia FLC ponieważ wskaźnik ten jest niezależny od przesączania nerkowego. Autorzy przytaczają
szereg prac wykorzystujących pomiar FLC. Według tekstu,
w 2006 roku International Myeloma Working Group i Durie
włączyli sFLCs do zmodyfikowanej definicji szpiczaka mnogiego. Do nowych kryteriów została zaliczona obecność
sFLCs przy stężeniu ≥ 100 mg/l i nieprawidłowy stosunek
κ/λ. Dodatkowo przyjęto, że u chorych, u których nie stwierdzono mIg innymi metodami, nieprawidłowy stosunek κ/λ
może być wykładnikiem obecności białka monoklonalnego.
Snozek wykazał, że czas przeżycia chorych ze świeżo rozpoznanym MM był istotnie różny w zależności od wartości
stosunku κ/λ. Wykazano również związek pomiędzy wspomnianym stosunkiem a odsetkiem plazmocytów w szpiku.
Jeśli utrzymać takie założenie to pomiar FLC wraz z oceną
stosunku kappa do lambda mogą być wysoce użyteczne w
monitorowaniu chemioterapii. Według innych cytowanych
autorów niekorzystne zmiany lub utrzymywanie się nieprawidłowego stosunku κ/λ mogą stanowić wskazanie do
modyfikowania leczenia. Bardzo ciekawe wyniki uzyskała
Moesbauer i wsp. w pracy „Monitoring serum free light
chains in patients with multiple myeloma who achieved
negative immunofixation after allogeneic stem cell transplantation”. Haematologica 2007; 92: 275-276. Stwierdzili oni, że wzrost stężenia FLC o około 25% wyprzedzał
o średnio 98 dni pojawienie się białka monoklonalnego
w immunofiksacji u chorych z nawrotem choroby.
Na stronie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15855
274 dostępne jest streszczenie pracy „Serum free light
chain ratio is an independent risk factor for progression in
monoclonal gammapathy of undetermined significance”
z Blood 2005; 106: 812-7. Epub 2005 Apr 26. Autorzy, Rajkumar SV, Kyle RA z Mayo Clinic sugerują wykorzystanie
stosunku κ/λ w przypadkach MGUS, czyli gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu. Ryzyko złośliwej
progresji MGUS u chorych z nieprawidłowym stosunkiem
kappa do lambda (<0,26 lub >1,65) było ponad 3 razy wyższe aniżeli u pacjentów z prawidłowymi wartościami. Podobne dane zostały zawarte na stronie http://www.nature.com/
leu/journal/v24/n6/full/leu201060a.html, gdzie dostępne
jest streszczenie pracy z Leukemia 24; 1121-1127 (June
2010). Autorzy opisują związki pomiędzy różnymi parame-
Diagnostyka w internecie
trami, z uwzględnieniem stosunku kappa/lambda, u pacjentów z MGUS a progresją choroby.
Andrzej Marszałek1, Grażyna Sygitowicz2, Urszula Rychlik3
1
Synevo Polska Sp. z o.o., Warszawa
3
Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej Uniwersytetu
Medycznego w Warszawie
2
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii,
Oddział w Krakowie
239