Karta zgłoszenia udziału w konferencji „ZDOWIE W XXI WIEKU”

KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA
„ZDROWIE W XXI WIEKU”
podczas
JUBILEUSZU X-LECIA INSTYTUTU MEDYCZNEGO
Łomża, 27 listopada 2015 r.
KARTA ZGŁOSZENIA
Nazwisko i imię
Stopień naukowy
Miejsce pracy
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Adres e-mail
Tytuł
wystąpienia
Sesja
Druk pracy w Oświadczam, że złożony do publikacji na KONFERENCJI NAUKOWOmonografii
SZKOLENIOWEJ I JUBILEUSZU 10-LECIA INSTYTUTU MEDYCZNEGO
„ZDROWIE W XXI WIEKU” artykuł jest utworem oryginalnym, nie narusza w
TAK
żaden sposób praw autorskich osób trzecich oraz nie był dotychczas publikowany.
NIE
W imieniu wszystkich autorów pracy oświadczenie podpisuje pierwszy autor lub
autor korespondencyjny.
.........................................................................
podpisy autora / autorów (własnoręczne)
Dane instytucji, na którą wystawiona zostanie faktura VAT
Nazwa instytucji
lub imię i nazwisko (w
przypadku wpłat
indywidualnych)
Adres płatnika
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
NIP
Upoważniam PWSIiP w Łomży do wystawienia faktury VAT za uczestnictwo w konferencji bez podpisu odbiorcy.
Wypełnione zgłoszenie jest równoznaczne z zobowiązaniem dokonania wpłaty za udział w konferencji.
*Należność za konferencję powinna być dokonana przez podmiot/osobę fizyczną, na którą będzie wystawiona faktura.
podpis uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w formularzu zgłoszeniowym danych w celach informacyjnych, a także
wyrażam zgodę na otrzymywanie komunikatów lub informacji drogą elektroniczną od organizatora konferencji na
podany adres e-mail zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr
101,poz. 926 ze zm.)
podpis uczestnika
Wypełnioną, podpisaną i zeskanowaną kartę zgłoszenia udziału w Konferencji proszę przesłać na
adres e-mail [email protected] do dnia 6.11. 2015 r. Przesłanie karty zgłoszenia jest warunkiem
wystawienia faktury VAT, za dokonaną wpłatę.