FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

136
Usunięcie guza nerwu przedsionkowego z jednoczesną implantacją
ślimakową w obustronnej głuchocie – opis przypadku
Removal of vestibular schwannoma with simultanous cochlear implantation in patient with
bilateral deafness – case report
Piotr Arcimowicz, Zuzanna Łukaszewicz, Emilia Karchier, Kazimierz Niemczyk
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 136-140
SUMMARY
This is a case report of cochlear implantation after vestibular schwannoma
removal. 75-years-old woman was admitted to Depatrment of Otolaryngology
at Medical University of Warsaw with bilateral profound hearing loss which
has lasted for 20 years. Since two years, patient complains of deterioration
of hearing in the right ear. MRI scan showed vestibular schwannoma
8x3 mm inside the right internal auditory canal.
After schwannoma removal using TL approach on the right side, cochlear
implantation was performed simultaneously on the same side. Postoperative
results showed that cochlear implantation after vestibular schwannoma
removal could be an effective method of hearing restoration providing social
effective communication.
Hasła indeksowe: nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego, implanty slimakowe, głuchota
Key words: vestibular schwannoma, cochlear implants, deafness
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
24.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
11.06.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz
Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Piotr Arcimowicz
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1a,
02-097 Warszawa
tel. 22 599 25 21
fax 22 599 25 23
Wstęp
Implanty ślimakowe stanowią skuteczną i uznaną
metodę protezowania słuchu w wypadku obustronnego uszkodzenia narządu słuchu na poziomie ucha
wewnętrznego przy braku korzyści ze stosowania trady-
cyjnych aparatów słuchowych, które stymulują ślimak
akustycznie. Elektrody implantu ślimakowego stymulują elektrycznie komórki zwoju spiralnego, przekazując
zakodowaną przez procesor mowy informację o natężeniu i częstotliwości dźwięku docierającego do mikrofonu
implantu. W piśmiennictwie opisywane są przypadki
implantacji ślimakowej u pacjentów z obustronnym
głębokim niedosłuchem odbiorczym, poddawanych
operacji usunięcia guza kąta mostowo-móżdżkowego
drogą przezbłędnikową, do ucha po operowanej stronie.
Poniżej przedstawiony będzie opis przypadku usunięcia
guza drogą przezbłędnikową i jednoczesnej implantacji
ślimakowej przeprowadzonej w Klinice Otolaryngologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Opis przypadku
Ryc. 1. Rezonans magnetyczny mózgowia ukazuje wzmocnienie kontrastowe wzdłuż przewodusłuchowego wewnętrznego sięgające do dna przewodu po stronie prawej
75-letnia pacjentka z obustronnym głębokim niedosłuchem odbiorczym została przyjęta do Kliniki w celu
kwalifikacji do wszczepienia implantu ślimakowego.
Pacjentka używała obustronnie aparatów słuchowych
od ponad dwudziestu lat, kiedy wystąpił obustronny
niedosłuch w przebiegu infekcji, najprawdopodobniej
o etiologii ortomyksowirusowej. Znacznego stopnia
niedosłuchowi towarzyszyły obustronne szumy uszne.
Jednak od około dwóch lat pacjentka podawała
pogarszanie się słuchu w uchu prawym i brak korzyści z aparatu słuchowego. Po przeprowadzeniu
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
137
Ryc. 2. Wyniki badania audiometrii tonalnej i słownej ucha lewego w wolnym polu w aparacie słuchowym
diagnostyki audiologicznej (Ryc. 1–3.) stwierdzono,
że chora spełnia kryteria kwalifikacji do wszczepienia implantu ślimakowego, ale w przeprowadzonym
rutynowo badaniu rezonansu magnetycznego mózgowia (Ryc. 4.) uwidoczniono guz przewodu słuchowego wewnętrznego prawego o wymiarach 8x3 mm.
Standardowo wykonana tomografia komputerowa
kości skroniowych nie ujawniła zmian. Badanie ABR
wykonano, wykorzystując trzask szerokopasmowy
o intensywności 100 dB obustronnie, uzyskując
desynchronizację odpowiedzi.
W październiku 2011 pacjentka została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w celu usunięcia guza
przewodu słuchowego wewnętrznego prawego z jednoczesnym wszczepieniem implantu ślimakowego po
operowanej stronie.
Metoda
Zabieg usunięcia guza przewodu słuchowego wewnętrznego przeprowadzono z dostępu przezbłęd-
Ryc. 3. Wynik badania audiometrii słownej bez aparatów
słuchowych
nikowego z jednoczesnym wszczepieniem implantu
Digisonic SP firmy Neurelec z procesorem mowy
SAPHYR SP. W trakcie operacji do przemywania pola
operacyjnego używano płynu Ringera ogrzanego
do temperatury ciała. Zlokalizowano guz owalnego
kształtu w przewodzie słuchowym wewnętrznym,
wychodzący z obu nerwów przedsionkowych i luźno
Ryc. 4. Wynik badania audiometrii tonalnej w okresie przedoperacyjnym
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
138
Ryc. 5. Wynik badania w wolnym polu 6 tygodni po operacji
W badaniu histopatologicznym opisano guz
typu schwannoma.
Wyniki
Ryc. 6. Audiometria tonalna w wolnym polu z zagłuszaniem
ucha lewego (sześć miesięcy po operacji)
zrośnięty z nerwem twarzowym i słuchowym. Odcięto nerwy przedsionkowe i odpreparowano guz wraz
z torebką od otaczających tkanek. Nerw twarzowy
i słuchowy zostały zachowane anatomiczne. Następnie poprzez szeroką tympanotomię tylną wykonano
kochleostomię w miejscu typowym. Wprowadzono
wszystkie elektrody implantu oraz potwierdzono,
że ich impedancja jest prawidłowa. Jamę wyrostka wypełniono tkanką tłuszczową pobraną z powłok brzusznych.
Pacjentka zniosła zabieg dobrze, w okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano niedowładu mięśni twarzy
ani innych powikłań. Po zabiegu silne zawroty głowy
utrzymywały się około 3 dni.
Po miesiącu od operacji, podczas pierwszego ustawienia parametrów procesora mowy, uzyskano wrażenia słuchowe ze wszystkich 20 elektrod. Podczas
stymulacji określono progi C i T bez fluktuacji. Nie
uzyskano progów słyszenia tonów w wolnym polu.
Pacjentka podawała słyszenie szumu, jej odpowiedzi
nie były jednoznaczne.
Po dwóch tygodniach, przy kolejnej wizycie, udało
się wyznaczyć progi słyszenia w wolnym polu. Stwierdzono natomiast wypadnięcie częstotliwości między
2000 a 4000 Hz.
Po pół roku od operacji pacjentka osiągnęła 65%
poziom rozumienia mowy przy natężeniu 60 dB wyłącznie przy użyciu implantu ślimakowego (Ryc. 5–7.).
Subiektywnie pacjentka podaje znaczną poprawę
rozumienia mowy i uczestniczy aktywnie w rehabilitacji słuchowej.
Omówienie
Usunięcie guza nerwu przedsionkowego z jednoczesnym
wszczepieniem implantu ślimakowego stwarza szansę
leczenia niedosłuchu w wyjątkowo trudnych sytuacjach
klinicznych, takich jak schwannoma rozwijający się
w jedynie słyszącym uchu czy neurofibromatoza typu
2 [1–5]. Próba założenia implantu ślimakowego do ucha
operowanego drogą przezbłędnikową wymaga zachowania nerwu słuchowego oraz komórek zwoju spiralnego.
Ze względu na proces ossyfikacji ślimaka zachodzący po
interwencji chirurgicznej z naruszeniem ucha wewnętrz-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
139
Ryc. 7. Wyniki audiometrii słownej w testach jednosylabowych sześć miesięcy po operacji
nego, autorzy są zgodni, że implantacji należy dokonać
jak najszybciej po operacji, a najlepiej jednocześnie [1].
Możliwość zachowania słuchu w uchu podlegającym operacji drogą przezbłędnikową jest opisywana w literaturze
[3], a kilku autorów podaje także bardzo dobre wyniki
słuchowe po jednoczesnym wszczepieniu implantu do
ślimaka po stronie usuniętego przezbłędnikowo guza
nerwu przedsionkowego [2, 7–9]. Leczenie takie może
być rozważane u osób, u których nieznaczny rozmiar
guza umożliwia całkowite, stosunkowo atraumatyczne
odpreparowanie go od nerwu słuchowego, a więc zachowanie ciągłości tego nerwu. Neely [10] podnosi kwestię,
że choć nerw słuchowy makroskopowo sprawia wrażenie
dobrze oddzielonego od guza, może zawierać między
włóknami jego komórki. Nie jest jeszcze obecnie jasne,
jaki może mieć to wpływ na ryzyko wznowy. Osobnym
problemem jest niemożność wykonywania obrazowania
MR po wszczepieniu implantu.
Potwierdzenie czynności nerwu słuchowego po
zaimplantowaniu ślimaka odbywa się poprzez wykonanie pomiarów odpowiedzi z nerwu słuchowego (NRT;
neural response telemetry) [11], niemniej u opisywanej
pacjentki pomiary te nie zostały wykonane śródoperacyjnie. W opisywanym przypadku uzyskano użyteczny
socjalnie wynik audiologiczny, ale w sytuacji gdyby
rezultat nie był satysfakcjonujący, można rozważyć
zaimplantowanie drugiego ślimaka. W neurofibromatozie typu 2, u 96% pacjentów nie dysponujemy już
taką możliwością.
Warto zaznaczyć, że w każdym przypadku obustronnej głuchoty w ramach diagnostyki do wszcze-
pienia implantu ślimakowego należy przeprowadzić
standardowo badania obrazowe, gdyż przeoczenie guza
kąta mostowo-móżdżkowego będzie prowadzić do nieefektywnej implantacji ślimakowej.
W opisywanym przypadku zastosowano optymalną
możliwość leczenia operacyjnego obustronnej głuchoty
poprzez przezbłędnikowe usunięcie współistniejącego guza nerwu przedsionkowego z jednoczesną implantacją ślimaka po operowanej stronie i uzyskanie
satysfakcjonującego i użytecznego socjalnie wyniku
słuchowego. W ten sposób podczas jednej procedury
uwolniono pacjentkę od schwannoma nerwu przedsionkowego oraz przywrócono utraconą wcześniej możliwość komunikacji.
Wnioski
Implantacja ślimaka po uprzednim usunięciu guza kąta
mostowo-móżdżkowego drogą przezbłędnikową po tej
samej stronie może być skuteczną metodą przywracania słuchu w obustronnej głuchocie. Procedura ta jest
zarezerwowana dla małych guzów, które można oddzielić
od nerwu ślimakowego bez jego uszkadzania. Implantację najlepiej przeprowadzać jednocześnie, unikając
późniejszych zmian degeneracyjnych, jak ossyfikacja
ślimaka mogąca uniemożliwić przeprowadzenie zabiegu.
P i sm i e nn i ctwo :
1. Arístegui M, Denia A. Simultaneous cochlear implantation
and translabyrinthine removal of vestibular schwannoma in
an only hearing ear: report of two cases (neurofibromatosis
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
140
type 2 and unilateral vestibular schwannoma). Otol
Neurotol. 2005;26(2):205–10.
Niparko JK. Cochlear implantation in patients with
type
2
A,
Arístegui
M.
Cochlear
implantation
after
translabyrinthine acoustic tumour removal: preliminary
2. Lustig LR, Yeagle J, Driscoll CL, Blevins N, Francis H,
neurofibromatosis
7. Denia
and
bilateral
vestibular
schwannoma. Otol Neurotol. 2006;27(4):512–8.
3. Rizvi SS, Goyal RN. Case report and discussion of hearing
preservation after translabyrinthine excision of small
acoustic tumors. Am J Otol. 1999;20(2):249–52.
4. Arriaga MA, Carrier D. MRI and clinical decisions in
cochlear implantation. Am J Otol. 1996;17(4):547–53.
5. Neff BA, Wiet RM, Lasak JM, et al. Cochlear implantation in
the neurofibromatosis type 2 patient: long-term follow-up.
Laryngoscope. 2007;117(6):1069–72.
results. Cochlear Implants Int. 2005;6 Suppl 1:20–4.
8. Zanetti
D,
Simultaneous
Campovecchi
CB,
translabyrinthine
Pasini
removal
S,
Nassif
of
N.
acoustic
neuroma and cochlear implantation. Auris Nasus Larynx.
2008;35(4):562–8.
9. Garin P, Deggouj N, Decat M, Gersdorff M. Vestibular
schwannoma and cochlear implantation. Cochlear Implants
Int. 2005;6 Suppl 1:28–31.
10. Neely JG. Is it possible to totally resect an acoustic tumor
and conserve hearing? Otolaryngol Head Neck Surg.
1984;92(2):162-7.
11. Cosetti MK, Troob SC, Latzman J, Shapiro WH, Roland
6. Ramsden R, Khwaja S, Green K, O’Driscoll M, Mawman D.
Jr JT, Waltzman SB. An Evidence-Based Algorithm for
Vestibular schwannoma in the only hearing ear: cochlear
Intraoperative Monitoring During Cochlear Implantation
implant or auditory brainstem implant? Otol Neurotol.
Otology & Neurotology 2012;33(2):169–176.
2005;26(2):261–4.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12