FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY Aparatura i sprzęt

Załącznik nr 5 do SIWZ
SPSW-NZ-2265-06/PN/2010
…………………………………………..
/pieczątka firmowa/
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
Aparatura i sprzęt medyczny dla Oddziału Chirurgii Ogólnej
LP
Przedmiot zamówienia
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Kod
asortymentu
Producent
x
x
x
/w zł/
/w zł/
/w %/
/w zł/
x
x
x
1
Centralka do monitorowania
1
2
Kardiomonitor (kompatybilny z centralką
monitorowania)
4
3
Kapnograf
3
4
Pompa infuzyjna
4
5
Ssak
2
6
Zestaw do elektrochirurgii
1
7
Aparat ultradźwiękowy do usuwania tkanek
martwych
1
8
Zestaw do trepanacji czaszki
1
9
Ultrasonograf
1
10 Dermatom
1
11 Łóżko do intensywnej opieki
2
11A Materac wraz z pokrowcem do łóżka do
intensywnej opieki
2
12 Łóżko szpitalne
12A Materac
wraz
21
z
pokrowcem
do
łóżka
21
LP
Przedmiot zamówienia
Ilość
sztuk
szpitalnego
13 Łóżko ortopedyczne
13A Materac wraz z
ortopedycznego
2
pokrowcem
do
łóżka
14 Łóżko rehabilitacyjne
14A Materac wraz z
rehabilitacyjnego
2
4
pokrowcem
do
łóżka
4
15 Szafka przyłóżkowa
29
16 Stojak do kroplówek
20
17 Stół zabiegowy do prostych zabiegów
2
18 Kozetka lekarska
2
19 Lampa zabiegowa
2
20 Stolik zabiegowy
2
21 Stolik opatrunkowy
2
22 Wózek inwalidzki
2
23 Wózek transportowy
2
24 Łóżko-wanna
1
25 Materac specjalistyczny (przeciwodleżynowy)
2
26 Materac specjalistyczny (podgrzewany)
1
27 Podnośnik transportowo-kąpielowy
3
28 Mata do transportu pacjenta
5
29 Siatka ślizgowa
1
30 Rękaw ślizgowy
5
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Kod
asortymentu
Producent
LP
Przedmiot zamówienia
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
netto
x
x
x
x
Wartość netto
VAT
x
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
Kod
asortymentu
Producent
x
x
x
SŁOWNIE: ............................................................................................................................................................................
.
……………………………………………………………..
(podpis Wykonawcy)