formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu
Data………………..
Nr formularza................
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
pn. „Wachlarz kompetencji zawodowych” w ramach Osi Priorytetowej X Edukacja dla rozwoju
regionu, Działanie 10.3 Doskonalenie zawodowe Poddziałanie 10.3.1 Doskonalenie zawodowe
uczniów Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014 – 2020
realizowanego w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. Batalionów Chłopskich w Zielonej.
Prosimy o czytelne wypełnianie ankiety rekrutacyjnej.
CZĘŚD A – wypełnia kandydat
I.
DANE SZKOŁY: Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Batalionów Chłopskich w Zielonej
II.
DANE OSOBOWE KANDYDATA:
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
Imię/Imiona: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Dokładny adres do korespondencji* ..………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo: …………………….………………………………………………Powiat: …..…………………………………………………………….
Obszar zamieszkania: a) miejski b) wiejski**
Płed: a) kobieta b) mężczyzna**
Telefon stacjonarny/komórkowy: ……………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail: ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….
* wypełnid jeśli inne niż miejsce zamieszkania , ** niepotrzebne skreślid
Nazwa szkoły; Technikum w zawodzie:……………………………………………………………………………………………………………….
Klasa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III.
WYBÓR FORMY WSPARCIA
L.p.
1.
2.
3.
4.
Forma wsparcia
Zajęcia pozalekcyjne:
Zarządzanie przedsiębiorstwem z wykorzystaniem programu
komputerowego INSERT
Analityka weterynaryjna
Nowoczesne technologie produkcji zbóż
Planowanie i projektowanie ogrodów z wykorzystaniem komputera
Odnawialne i alternatywne źródła energii
Kurs inseminacyjny
Staż Zawodowy
Wyjazdy na kursy przygotowawcze na studia - obowiązkowe dla każdego
uczestnika projektu
Liczba
godzin
Zaznacz wybrane
zajęcia znakiem x
42
42
42
42
42
150
-
X
IV.
Opis motywacji uczestnictwa w Projekcie (3-5 pkt)
Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne
i odpowiedzialnośd za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą.
……………………………………….
Miejscowośd, data
……………………………………
Podpis ucznia
……………………………….
Podpis opiekuna prawnego
ucznia niepełnoletniego
CZĘŚD B – wypełnia Szkolny Koordynator Projektu.
Decyzja o zakwalifikowaniu do projektu:
 Spełnienie kryterium formalnego: TAK/NIE
 Spełnienie kryterium uzupełniającego (liczba uzyskanych punktów:…………………..)
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1. Szkolny Koordynator Projektu:……………………………………………………………………………………………..…………………………
2. Dyrektor Lidera lub wyznaczona przez niego osoba:……………………………………………………………………..…………………