Utrata pracy

Wniosek
o wypłatę świadczenia z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego
(w ramach umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA Uczestników Planów Systematycznego Oszczędzania, oferowanych przez Skarbiec TFI SA)
I. Dane Ubezpieczonego
Numer umowy planu systematycznego oszczędzania
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
II. Przyczyny utraty pracy przez Ubezpieczonego (prosimy zaznaczyć)
wygaśnięcie stosunku pracy
wypowiedzenie umowy przez Ubezpieczonego
wypowiedzenie umowy z winy Ubezpieczonego
wypowiedzenie umowy przez pracodawcę
porozumienie stron
inna
III. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeśli zgłoszenie roszczenia następuje poprzez pełnomocnika)
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 47 936 500 zł – wpłacony w całości
IV. Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia
Prosimy przekazać do Zakładu Ubezpieczeń oryginały lub kopie (mające potwierdzenie zgodności z oryginałem przez pracownika oddziału AXA Polska S.A.) następujących dokumentów:
1. dowód osobisty Ubezpieczonego,
2. zaświadczenie z urzędu pracy informujące o uzyskaniu statusu osoby bezrobotnej z prawem do pobierania zasiłku,
3. świadectwo pracy z ostatniego miejsca pracy,
4. ostatnia umowa o pracę zawierająca informację o okresie, na jaki została zawarta.
POUCZENIE: W przypadku pozytywnej decyzji Zakładu Ubezpieczeń, przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego – dowód pobrania zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc,
za który przypada miesięczna wpłata.
Prosimy przesłać druk zgłoszenia roszczenia wraz z dokumentami na adres Administratora:
AXA Polska S.A.
ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
Prosimy umieścić na kopercie informację: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA.
Niniejszym potwierdzam prawidłowość podanych przeze mnie informacji.
D D M M R R R R
Podpis zgłaszającego roszczenie
Data
Miejscowość
V. Beneficjent rzeczywisty
osoba fizyczna będąca właścicielem osoby prawnej uprawnionej do otrzymania środków
osoba fizyczna posiadająca więcej niż 25% udziałów/akcji/głosów w zgromadzeniu wspólników w osobie prawnej uprawnionej do otrzymania środków
(np. udziałowiec posiadający więcej niż 25% udziałów w danej spółce)
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Oświadczenia Ubezpieczonego
1. Wyrażam zgodę na wypłatę świadczenia z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA uczestników planów systematycznego oszczędzania
oferowanych przez Skarbiec TFI SA na rzecz Skarbiec TFI SA z siedzibą w Warszawie (00-695) przy ul. Nowogrodzkiej 47A. Świadczenie zostanie przeznaczone na
pokrycie miesięcznych minimalnych wpłat wymaganych przez Ubezpieczającego
zgodnie z Planem Systematycznego Oszczędzania.
2. Wyrażam zgodę na udostępnienie Zakładowi Ubezpieczeń przez pracodawcę dokumentacji i informacji dotyczących mojego zatrudnienia, w celu realizacji umowy
ubezpieczenia w zakresie ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych
ubezpieczeniem, jeżeli informacje te mają wpływ na ustalenie zasadności i wysokości świadczenia.
3. Niniejszym oświadczam, że upoważniam Skarbiec TFI SA z siedzibą w Warszawie
do ujawniania AXA Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. informacji obję-
tych tajemnicą handlową, dotyczących Planu Systematycznego Oszczędzania, którego jestem Uczestnikiem, w ramach którego jestem objęty(a) ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA
uczestników planów systematycznego oszczędzania oferowanych przez Skarbiec
TFI SA.
4. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie
z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą przy
ul. Chłodnej 51 w Warszawie, dla celów związanych z działalnością ubezpieczeniową zarówno obecnie, jak i w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania
danych osobowych. Jestem świadoma(y) dobrowolności udostępniania moich danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści moich
danych i ich poprawiania.
D D M M R R R R
Data
Miejscowość
2170810
Podpis zgłaszającego roszczenie