STAROSTA BIALSKI WNIOSEK o wydanie licencji

............................................................................
Biała Podlaska, dnia ..................................
...........................................................................
...........................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy – siedziba i adres
albo adres zamieszkania)
CEIDG/numer w KRS * ………………….………………
nr NIP: …….………………………………...………….
STAROSTA BIALSKI
ul. Brzeska 41
21-500 Biała Podlaska
WNIOSEK
o wydanie licencji

na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób
samochodem osobowym
na wykonywanie krajowego transportu drogowego pojazdem samochodowym
przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób
łącznie z kierowcą
na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie
rzeczy


1.
Czas na jaki licencja ma być udzielona: ………..…………………….…………..
(od 2 do 50 lat)
2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które będą wykorzystywane do
wykonywania transportu drogowego:
Rodzaj: ………………….…………….…………………………………………….…..…………
Liczba: ……………………………………………………..……………………………………....
3. Liczba wypisów z licencji ……………………… szt.
Do wniosku dołączam:
Druk L1
 Oświadczenie osoby zarządzającej transportem
certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby;
oraz
kopię
Oświadczenie, o spełnianiu wymogu dobrej reputacji, o którym mowa w
art. 5c ust. 1 pkt 1 przez osobę:
 będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby
zarządzającej spółką jawną lub komandytową; 1)
 prowadzącej działalność gospodarczą - w przypadku innego
przedsiębiorcy;
Druk L2
Dokumenty potwierdzające spełnianie wymogów, o których mowa w art. 5c
ust. 1 pkt 3 / ust. 2 pkt 2, tj. posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej
podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu
drogowego określonej dostępnymi odpowiednimi środkami finansowymi lub
majątkiem:
 sprawozdanie finansowe za rok ……………….;
 dokumenty potwierdzające dysponowanie środkami pieniężnymi w
gotówce / na rachunkach bankowych / dostępnymi aktywami; 1)
 dokumenty potwierdzające posiadanie akcji, udziałów lub innych
zbywalnych papierów wartościowych; 1)
 dokumenty potwierdzające udzielenie gwarancji lub poręczeń
bankowych; 1)
 dokumenty potwierdzające własność nieruchomości;
 oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających
warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt
2, albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami
niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście
przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w
art. 5c ust. 1 pkt 4;
 aktualny wykaz pojazdów samochodowych
Druk L3
Druk wykaz
pojazdów
 dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji / wydanie wypisu;
1)
1)
Niepotrzebne skreślić.
 Właściwe zaznaczyć.
…………..…………………………..
( Podpis przedsiębiorcy )
Potwierdzenie wydania i odbioru dokumentów
1. Wydano licencję na:



wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób
samochodem osobowym nr ........................................ oraz wypisy szt. …………………
wykonywanie krajowego transportu drogowego pojazdem samochodowym
przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób
łącznie z kierowcą nr ................................................... oraz wypisy szt. …………………
wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie
rzeczy.
.....................................................
(pieczęć i podpis osoby wydającej)
Potwierdzam odbiór w/w dokumentów:
..................................................
(data i podpis osoby odbierającej)