Wniosek o dofinansowanie ze środków

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
ZON.......................................
....................................................................
data wpływu wniosku (wypełnia PCPR)
PCPR 8215/............/......
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika
1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
.............................................................................syn/córka*.........................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria...............nr...............................wydany w dniu........................przez....................................
dowód osobisty
nr PESEL..................................................................
miejscowość..................................ulica................................nr domu.............nr lokalu
adres stałego zameldowania
nr kodu.........-...............poczta.........................................powiat...................................................
województwo...............................................nr tel./faxu (z nr kier.)..............................................
2. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ............................................................
3. Rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja) ..................................................................................
4. Sytuacja zawodowa ...............................................................................................................
3. Miejsce realizacji zadania: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Cel dofinansowania: ...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Uzasadnienie: ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Przewidywany koszt realizacji zadania:
1) przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza
przewodnika ……………………. zł. (słownie: ………………………………..........................
…………………………………………………………………..…………………….. złotych),
2) przewidywana łączna liczba godzin usług tłumacza języka migowego lub tłumacza
przewodnika …………………………………………………………………………………….
7. Wnioskowana łączna kwota dofinansowania, tj.: kwota usługi z pkt 6 ust. 1 x liczba
godzin z pkt 6 ust. 2:
………………………………………………………………………………………………. zł.
(słownie: ………………………………………………………………………………. złotych)
8. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
......................................................................................................................................................
9. Nazwa i adres podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub tłumacza
przewodnika:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
Nr i data zawarcia
umowy
Przyznana kwota
Cel
Termin rozliczenia
Stan rozliczenia
KWOTA ROZLICZONA RAZEM
RAZEM
Oświadczenie o dochodach:
L.p.
imię
nazwisko
stopień
pokrewieństwa
Przeciętny miesięczny
dochód netto w rozumieniu
przepisów o świadczeniach
rodzinnych obliczony za
kwartał poprzedzający
miesiąc, w którym składany
jest wniosek
Dane dotyczące wnioskodawcy
1.
XXXXXXXX
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
2.
3.
4.
5.
Razem:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił
........................................... zł.
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6.06.1997 r. – Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne
ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
…..............................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego,
Opiekuna prawnego, Pełnomocnika*)
1. Informujemy, że zgodnie z § 13 ust. 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
25 czerwca 2002 r. z późniejszymi zmianami w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wysokość
dofinansowania usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika nie może być wyższa niż
2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik.
.................................................................................syn/córka*.....................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria.............nr..............................wydany w dniu.............................przez .................................
nr PESEL.........................................................nr NIP...................................................................
miejscowość..................................ulica..................................nr domu............nr lokalu..............
adres stałego zameldowania
nr kodu........-............poczta...........................................powiat.....................................................
województwo......................................................nr tel./faxu (z nr kier.).......................................
ustawiony Opiekunem*/Pełnomocnikem*.....................................................................................
*
postanowieniem Sądu Rejonowego..............................z dnia.......................sygn. akt................
*
na mocy pełnomocnikiem potwierdzonego przez Notariusza.....................................................
z dnia...........................................repet. nr.....................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
Załączniki wymagane do wniosku :
1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji
ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub
tłumacza – przewodnika.
4. Kosztorys
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Zaświadczenie lekarskie
w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego
lub usług tłumacza przewodnika
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania: ……............................................................................................................
PESEL: …........................................................................................
posiada schorzenia lub dysfunkcje:
1. słuchu
2. mowy
3. inne
…......................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
..….................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza
przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić)
 - Nie
 - Tak – uzasadnienie:
……………………………………………......................……………………………....………
…......................................………….......………………………………………………....……
…………………………………………….................................................……………....……
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
..............................................
(data)
..........................................................
(pieczęć i podpis lekarza )