docPobierz PDF - Razem Łatwiej
download 
Reklamacja Transkrypt
Pobierz PDF - Razem Łatwiej
„Nie mogę się doczekać, aż rozpoznasz wszystkich bliskich” Rozwój poznawczy to obok społecznego, ruchowego i mowy jeden z najważniejszych procesów zachodzących u Twojego dziecka. Dowiedz się więcej o rozwoju dziecka na www.enfamil.pl Enfamil Premium 2, mleko następne, zawiera kwas alfa-linolenowy ważny dla rozwoju mózgu. 1 Bo nie możesz się doczekać, aż Twoje dziecko zrobi następny krok Karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia. Karmienie sztuczne powinno następować w przypadku, gdy karmienie piersią jest niemożliwe lub utrudnione. 1. EFSA 2011; 9(4):2130. PL 15.007 WITAMY Oddajemy w Wasze ręce 21 numer biuletynu. Kolejni autorzy zaszczycili nas chęcią podzielenia się swoją wiedzą, za co Im serdecznie dziekujemy. Nasze wydawnictwo cieszy się coraz większą popularnością i prestiżem. Napawa nas to dużą dawką optymizmu. Bardzo cieszymy się, że nasza praca przyczynia się do podniesienia rangi zawodu położnej i pielęgniarki. Wiemy jak wiele z was wkłada mnóstwo pracy i energii, aby do naszego społeczeństwa dotarła oczywista informacja, że czasy „personelu średniego”, „siostrzyczek”, „służby zdrowia” itp. dawno minęły. Współczesność to wysoce wykwalifikowana kadra, w pełni wykształcona często z doktoratami. Niezbędny element zespołu medycznego. Codziennie widzimy jak podnosicie swoje kwalifikacje i wiedzę. Dane statystyczne są nieubłagalne wasza grupa zawodowa starzeje się. Są województwa, gdzie średnia wieku położnych przekroczyła 50-tkę. Jednocześnie jesteście grupą najszybciej podnoszącą swoje kwalifikacje. Myślę, że nasz kraj ma mnóstwo szczęścia, że pomimo codziennych trudności ma takie wspaniałe kadry medyczne. Naszym marzeniem jest, aby decydenci wreszcie zrozumieli, że tylko dzięki Waszemu oddaniu ochrona zdrowia funkcjonuje na takim poziomie. To Wasza praca, nauka, poświęcenie, empatia pozwala młodym rodzicom cieszyć się z przyjścia na świat potomstwa. Prosimy nie poddawajcie się przeciwnościom, witajcie nas na świecie z uśmiechem nawet tym przez łzy. Bo to wasze twarze widzimy pierwsze w swym życiu. Magdalena i Tomasz Grzegorzewscy Redakcja: ul.Grobelna 7 lokal 204, II piętro 95-200 Pabianice tel. 42 291 37 19 e-mail: [email protected] www.razemlatwiej.pl facebook.com/RAZEM.LATWIEJ Redaktor Naczelna: Magdalena Grzegorzewska tel. 608 653 181 Koordynator naukowy Biuletynu, Programu Prof.Ewa Dmoch-Gajzlerska Prezes Komitetu Wspierającego, PR Tomasz Grzegorzewski tel. 692 895 250 Marketing Manager Marlena Staniek tel. 882 00 488 e-mail: [email protected] Zdjęcia źródło: Fotolia, iStockphoto Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treści zamieszczanych reklam Magazyn bezpłatny DZIĘKUJEMY PARTNEROM PROGRAMU SPIS TREŚCI Geriatria ginekologiczna; Prof. Ewa Dmoch-Gajzlerska......str. 4-5 Nadciśnienie indukowane ciążą; Dr Katarzyna Augustyniuk.........str. 6-8 Na czym polega dobra komunikacja z pacjentem w pracy położnej; Bogumiła Grzegory-Suchanek, Małgorzata Banaszczyk.................str. 9 Anatomia i fizjologia narządów płciowych; Ewa Prokurat.........................str. 10-13 Ocena wdrażania praktyk laktacyjnych w ramach obowiązującego Standardu Opieki Okołoporodowej, Dr hab.n.med.prof.nadzw. Barbara Królak-Olejnik...........str. 13-18 Udostępnianie dokumentacji medycznej; Adw.Łukasz Chmurski.............str.20-23 PATRON MEDIALNY BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Prof. dr hab. Ewa Dmoch Gajzlerska, Kierownik Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej WNoZ WUM, Prodziekan WNoZ WUM kierunek Położnictwo GERIATRIA ginekologiczna Umowny próg starości osiąga w Polsce coraz większa liczba kobiet. Wynika stąd potrzeba zwrócenia uwagi na opiekę ginekologiczną w tym stosunkowo długim jeszcze okresie życia, co jest zadaniem gerontologii, a szczególnie geriatrii ginekologicznej jako nauki o chorobach wieku starczego i ich leczeniu. W ginekologii można wyodrębnić schorzenia i stany, które głównie związane są z procesem starzenia i na jego tle się rozwijają. Problem stanowi również leczenie w tym okresie, gerohigiena i rehabilitacja. Zasadniczymi cechami starzenia jest zmniejszenie się masy czynnych metabolicznie tkanek oraz zmiany strukturalne i czynnościowe pozostałej masy tkankowej. Procesy te przebiegają odmiennie w zależności od indywidualnych cech ustrojów oraz od różnej charakterystyki tkankowej, którą pod tym względem można podzielić na tkanki bradytroficzne o wolniejszym procesie starzenia i tachytroficzne o szybszym procesie starzenia. Zależne jest to również od oddziaływania czynników neurohormonalnych i środowiska otaczającego. Większość gerontologów przyjmuje, że proces starzenia się jest związany głównie z tkanką mezenchymalną na skutek utraty wody, elastyczności, transmineralizacji oraz zmiany komponenty białkowej struktur włóknistych – kolagenu i elastyny. Dochodzi także do zmian strukturalnych elementów komórkowych tej tkanki , a szczególnie zmian w naczyniach krwionośnych polegających na odkładaniu się w ich warstwie wewnętrznej lipo i glikoproteidów oraz gromadzeniu się złogów wapnia. Na skutek obrzmienia śródbłonka naczyniowego dochodzi do utrudnienia przepływu krwi i odżywiania tkanek. We włóknach nerwowych opatrzonych otoczką dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki rdzennej. Czynność gruczołów dokrewnych jest szczególnie związana z układem nerwowym, a zwłaszcza podwzgórzem. Podwzgórze poprzez szereg hormonów uwalniania (releasing hormone ) dostających się do układu wrotnego przysadki uwalnia z jej części gruczołowej odpowiednie hormony tropowe. 4 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Dlatego też prawidłowy stan i działanie podwzgórza w wieku starczym ma duże znaczenie dla całego układu hormonalnego i sprzężenia zwrotnego. Podobnie podwzgórze jest jednym z ośrodków układu autonomicznego regulującego ciepłotę ciała, popęd płciowy, łaknienie i pragnienie, a także bierze udział w regulacji snu i powstawaniu stanów emocjonalnych. Dlatego też zmiany starcze w OUN, a szczególnie daleko posunięte uogólnione zmiany sklerotyczne naczyń odbijają się na czynności podwzgórza. Dopóki jednak podwzgórze nie jest dotknięte zmianami zwyrodnieniowymi, poszczególne gruczoły czynne są zgodnie z ich przeznaczeniem z tym, że działają na tkankę starcza o innej reaktywności. Zmiany starcze w przysadce rozpoczynają się od powolnego zanikania komórek kwasochłonnych, co prowadzi do spadku wydzielania hormonu wzrostu i tym samym zmniejszenia zdolności anabolicznych ustroju. Zmienia się również wybitnie wydzielanie gonadotropin przy stosunkowo dobrym wydzielaniu ACTH i TSH. Upośledzone jest również wydzielanie wazopresyny. W późnej starości dochodzi do niewydolności kory nadnerczy z obniżeniem wartości androgenów i małymi tylko zmianami w stężeniu glikokortykoidów. Przypadki starczych zaburzeń przysadki mózgowej przebiegają albo jako głębokie uszkodzenie typu zespołu Glińskiego- Simmondsa albo jako zespół Cushinga. W jajniku dochodzi w tym okresie zwykle do całkowitego zaniku wszystkich specyficznych struktur gruczołu. Ciężar obu jajników powyżej 60 roku życia wynosi około 4,0 g w porównaniu do 11,3 g u kobiety młodej. Warstwa korowa ulega przerośnięciu tkanką łączną i ścieńczeniu. W naczyniu występują zmiany zwyrodnieniowe, równocześnie obserwuje się rozrost zrębu jajnika, który wytwarza głównie androgeny. W późnej starości jajniki ulegają całkowitej inwolucji stanowiąc małe , twarde listeczkowate twory z głębokimi rowkami. Poziom estrogenów w moczu spada poniżej 10 mikrogramów na 24 godziny wobec 30-50 mikrogramów/ 24 godz. W okresie dojrzałości płciowej. Na sromie w okresie starości na skutek zmian zanikowych kurczą się i zmniejszają wargi sromowe mniejsze – spłaszcza się wzgórek łonowy tracą swoje napięcie wargi sromowe większe na skutek zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej. Wejście do pochwy staje się coraz węższe, a błona śluzowa przedsionka jest sucha , cienka i blada. Zmiany te wybitnie utrudniają utrzymywanie stosunków płciowych. Również nabłonek pochwy na skutek braku estrogenów cieńczeje, ściany pochwy ulegają wygładzeniu, zanikają sklepienia i często dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy ( kraurosis vaginae ), co również przyczynia się do utrudnienia współżycia płciowego. Zmienia się pH wydzieliny z pochwy z kwaśnego na obojętny lub zasadowy. Na skutek zniknięcia z nabłonka pochwy glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się flora bakteryjna mieszana z pałeczką okrężnicy na czele. Macica ulega również zanikowi. Jej ciężar z około 58 g w 40 roku życia zmniejsza się do 37,8 g w około 70 roku życia. Część pochwowa ulega znacznemu skróceniu, kanał szyjki zaś zwężeniu, a jego ujście staje się punkcikowate niekiedy całkowicie zarośnięte, co wobec istnienia innych stanów patologicznych macicy prowadzić może do szeregu poważnych powikłań. Błona śluzowa macicy w tym okresie cieńczeje, zanika warstwa podstawowa, nabłonek staje się niski , sześcienny, a gruczoły śluzowe wąskie i krótkie z małą ilością wydzieliny. Zanika również podścielisko błony śluzowej. Przymacicza boczne i więzadła krzyżowomaciczne ulegają skróceniu i zwiotczeniu, co daje w następstwie spłycenie sklepień pochwy. W jajowodach po spadku estrogenów następuje spłaszczenie nabłonka, zanik rzęsek i często zarośnięcie światła. Więzadła zawieszające i powięzie podtrzymujące macicę tracą elastyczność i napięcie, co sprzyja obniżeniu i wypadaniu macicy i pochwy. W starości dochodzi do wygaśnięcia dolegliwości związanych z okresem klimakterium. Związane to jest ze zmniejszeniem czynności hormonalnych. Proces starzenia się, przebiegający czasem bardzo różnie u poszczególnych kobiet, prowadzi jednak nieuchronnie do postępującego niedołęstwa fizycznego i starczych zaburzeń psychicznych. Współczesna geriatria ma w swoim działaniu profilaktycznym zapobiegać procesom starzenia się i niedołęstwu starczemu, a następnie leczyć schorzenia wieku starczego i stosować rehabilitację. Badanie ginekologiczne geriatryczne. Zbieranie wywiadów i badanie geriatryczne wymaga wiele cierpliwości, taktu, życzliwości i szacunku dla kobiety, która bardzo często jest już osamotniona i pozbawiona właściwej i należytej opieki ze strony dzieci i rodziny. Przy badaniu ginekologicznym należy pamiętać , że pochwa w tym okresie ulega zwężeniu, sklepienia są zanikłe, a ściany tak ścieńczałe i nieelastyczne, że mogą ulec rozerwaniu nawet przez nieco tylko silniejszy ucisk badających palców. Przy oględzinach zewnętrznych należy zwrócić uwagę na stan ujścia cewki moczowej. Przy badaniu wewnętrznym należy pamiętać, że macica w tym okresie jest zanikła – podobnie zanikłe powinny być jajniki. W przypadkach stwierdzenia zmian podejrzanych o toczący się proces nowotworowy obowiązuje pobranie wycinka. Jeżeli przeprowadza się test hormonalny (próba Meigsa) mający wykazać stopień reaktywności ściany pochwy na podawanie estrogenów, to zarówno przed , jak i po teście należy pobrać wymaz cytologiczny. Piśmiennictwo u autora BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ NADCIŚNIENIE indukowane ciążą. Postępowanie z pacjentką obciążoną nadciśnieniem Dr n.med. Katarzyna Augustyniuk, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa PUM Według wytycznych PTNT (Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego) moment, w którym należy rozpocząć farmakoterapię nadciśnienia tętniczego w ciąży zależy od rodzaju nadciśnienia w ciąży: • w przypadku nadciśnienia tętniczego uprzednio istniejącego przy wartościach ≥ 140/90 do 149/95mmHg należy zalecić postępowanie niefarmakologiczne • absolutny zakaz spożywania alkoholu, • zakaz palenia tytoniu, • ścisły nadzór - monitorowanie ciśnienia tętniczego, • ograniczenie aktywności fizycznej, • ograniczenie spożycia soli, farmakoterapia jest wskazana dopiero jeśli BP wynosi ≥150/95mmHg; • • w przypadku nadciśnienia wywołanego ciążą leki hipotensyjne należy podać już przy wartościach ciśnienia ≥140/90mmHg; • wartości SBP ≥170 mmHg lub DBP ≥110mmHg są wskazaniem do hospitalizacji . SBP –ciśnienie skurczowe, BP – ciśnienie rozkurczowe W poprzednim artykule przedstawiłam klasyfikacje nadciśnienia tętniczego w ciąży. W nawiązaniu do tego tekstu chciałabym przedstawić rolę położnej w postępowaniu z pacjentką z nadciśnieniem indukowanym ciążą. W leczeniu i opiece nad kobietą w ciąży z nadciśnieniem, w pierwszej kolejności należy uwzględnić nie tylko wiedzę i doświadczenie położnej czy lekarza ale także współpracę pacjentki i jej świadome podejście do leczenia. Celem leczenia nadciśnienia jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych lub przynajmniej granicznych przez niedopuszczenie do spadku perfuzji matczyno-łożyskowej oraz niedopuszczenie do powikłań. Podstawowym elementem przed rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego jest wykluczenie tzw. efektu białego fartucha i eliminacja czynników stresogennych. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Poradnictwo przedciążowe: W opiece nad pacjentkami z nadciśnieniem przewlekłym ważne jest poznanie przyczyny i stopnia nadciśnienia tętniczego. W tym celu należy: • monitorować ciśnienie tętnicze - pomiary powinny być wykonane w domu lub w innych warunkach poza gabinetem lekarskim. • zwrócić uwagę na ewentualną konieczność zmian w dotychczas stosowanej farmakoterapii, szczególnie w sytuacji działania teratogennego niektórych leków. • poinformować o możliwościach wystąpienia powikłań w ciąży i o prognozie dotyczącej jej stanu ogólnego w celu świadomego podjęcia decyzji o zajściu w ciążę. • W przypadku kobiet z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym należy wykonać badania w kierunku powikłań narządowych, w tym przerostu lewej komory serca, retinopatii czy choroby nerek. Przyszłą matkę bezwzględnie należy poinformować o: • • • • • niekorzystnym działaniu używek typu tytoń, alkohol (nasila nadciśnienie tętnicze u matki zwiększa ryzyko odklejenia łożyska i ogranicza wzrost płodu), konieczności monitorowania parametrów ciśnienia tętniczego, konieczności minimalizacji stresu, racjonalnym trybie życia, zmiana trybu życia jest szczególnie zalecana w przypadku przewlekłego nadciśnienia tętniczego, wymaga ona ograniczenia aktywności zawodowej i domowej oraz unikania forsownych ćwiczeń fizycznych. zagrożeniach związanych z otyłością, należy dążyć do wyrobienia u pacjentki odpowiednich nawyków żywieniowych (np. przez świadome zwiększenie podaży kwasów tłuszczowych Omega-3, zawartych w rybach, czy zmniejszenia spożycia sodu. Badania diagnostyczne przed zajściem w ciążę; • • • • • pomiar ciśnienia, co najmniej raz na dobę, badanie ogólne moczu co 3- 4 tyg., ocena stężenia mocznika, kreatyniny i elektrolitów, dobowa zbiórka moczu w przypadku stwierdzenia uszkodzenia nerek, morfologia, ocena płytek krwi Rola położnej w opiece nad ciężarną z łagodnym stanem przedrzucawkowym: Pacjentki w łagodnym, stabilnym stanie nie wymagają hospitalizacji, ale nie jest ona wykluczona! Należy: • • • wyłonić pacjentki grupy ryzyka, uściślić współpracę z zespołem terapeutycznym zmierzającą do utrzymania w dobrym stanie zdrowia ciężarną i jej dziecko do czasu optymalnego terminu porodu, zapobiegać powikłaniom u matki i płodu Ciężarną należy pouczyć w zakresie konieczności wykonywania częstych pomiarów parametrów ciśnienia tętniczego, wizyt u lekarza, zwiększenia czasu wypoczynku, ograniczenia wykonywania prac domowych, stosowania diety i zaleconej terapii farmakologicznej. Na tym etapie położna powinna współpracować z ciężarną, należy nauczyć ją: • • • • • • samodzielnego badania swojego stanu zdrowia w tym oceny obrzęków (ocena wagi ciała), samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego, prowadzenia dzienniczka pomiaru ciśnienia, minimalizowania stresu, wdrożenia leczenia spoczynkowego, właściwego sposobu odżywiania, Zaleca się w szczególności spożywanie większej ilości produktów zawierających wysokogatunkowe białko oraz ograniczenie spożywania soli. Potrawy powinny być lekkostrawne. Preferowane są dania gotowane, duszone bez tłuszczu, pieczone w folii. Położna powinna wskazać ciężarnej produkty wysokobiałkowe, takie jak: chude mięso, ryby (również ze względu na zawartość kwasów Omega-3), jaja, nasiona roślin strączkowych, mleko. Z uwagi na dietę z ograniczoną podażą sodu należy odpowiednio dobierać pieczywo. Należy poinformować ciężarną o konieczności wykluczenia z diety produktów, w których znajduję się benzoesanu sodu lub wodorowęglanu sodu, a także produktów wysokotłuszczowych, przetworzonych takich jak: słone paluszki, orzeszki, chipsy, konserwy rybne i mięsne, tłuste gatunki mięs, wędzone ryby, gotowe buliony, napoje gazowane, pokarmy typu fast food. W przypadku wystąpienia obrzęków można zalecić spożywanie produktów moczopędnych (natka pietruszki, wywar z korzenia pietruszki). Godna polecenia jest konsultacja z dietetykiem. • • • właściwego reagowania w sytuacji złego samopoczucia i wzrostu parametrów ciśnienia, liczenia ruchów płodu, suplementacji wapnia . Pacjentka powinna regularnie być kierowana na badanie biochemiczne a szczególnie badanie ogólne moczu. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Rola położnej w opiece nad ciężarną z ciężkim stanem przedrzucawkowym: Pacjentki w tej fazie wymagają hospitalizacji opieka obejmuję: • częste pomiary ciśnienia tętniczego krwi • codzienny pomiar masy ciała; • dobową zbiórkę moczu; • prowadzenie bilansu wodnego • ciągłe monitorowanie tętna płodu — KTG, kontrolę ruchów płodu; • diagnostykę labolatoryjną (morfologia, próby nerkowe, próby wątrobowe, bilirubina, LDH, badanie ogólne moczu); • badania ultrasonograficzne w celu oceny dobrostanu wewnątrzmacicznego Nieocenioną rolą położnej w opiece nad ciężarną jest jej monitorowanie, ciągły kontakt w celu obserwacji niepokojących objawów tj. zaburzenia widzenia, bóle głowy, bóle w nadbrzuszu, nudności czy wymioty. Działania podejmowane na rzecz ciężarnej, położna powinna skrupulatnie rejestrować w dokumentacji medycznej. Stan pacjentki powinien być interpretowany łącznie przez wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Do roli położnej w opiece nad pacjentką należy zagwarantowanie bezstresowych warunków leczenia czyli wypoczynek, poczucie bezpieczeństwa, kontakt z bliskimi, zapewnienie intymności. Ryzyko wystąpienia ataku rzucawki jest w tym stanie duże. Zminimalizować można je poprzez profesjonalną opiekę nad ciężarną. W tym celu chorą umieszcza się reklama BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ w pojedynczej sali, z dala od hałasu, ograniczając liczbę bodźców wzrokowych i słuchowych, z zapewnionym dostępem do łóżka z minimum trzech stron. Salę należy wyposażyć w: zestaw przeciwwstrząsowy , ssak, butlę tlenową, zestaw do reanimacji, kardiomonitor. Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą jest stanem zagrażającym zarówno matce jak i dziecku. Wczesne rozpoznanie, właściwe monitorowanie parametrów choroby oraz wsparcie informacyjne udzielone ciężarnej przez położną jest właściwym działaniem zwiększającym bezpieczeństwo kobiety, poprzez jej świadomy udział w całościowym procesie leczenia. Literatura; 1. Dębska M., Dębski R.(wydanie polskie); Choroby internistyczne i inne zaburzenia zdrowotne w ciąży. Elsevier 2009. 2. Dębski R.(wydanie polskie); Położnictwo ciąża prawidłowa i powikłana. Elsevier 2014. 3. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. III: 27–118 4. Bręborowicz G. , „Położnictwo”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012, 5. Mężyk I. i współ. Edukacja, opieka i leczenie kobiet w ciąży z różnymi postaciami nadciśnienia tętniczego. Via- Medica. 2012. 6. Szczepaniak-Chicheł L., Tykarski A.; Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku. Ginekol Pol. 2012, 83, 778783 Pozdrawiam dr n med. Katarzyna Augustyniuk Szanowni Państwo, Położna to zawód, który wymaga komunikacji w sposób szczególny. Postanowiliśmy w tym numerze biuletynu przedstawić poglądy samych zainteresowanych na ten temat. Przedstawiamy 2 opinie licencjonowanych położnych będących w trakcie studiów magisterskich. Ewa Dmoch-Gajzlerska Bogumiła Grzegory-Suchanek; Studentka położnictwa, I rok studiów magisterskich Temat: Na czym polega dobra komunikacja z pacjentem w pracy położnej (mojej pracy)? W zawód medyczny wpisana jest nie tylko szeroko pojęta pomoc medyczna pacjentowi. Ważnym aspektem jest również umiejętność aktywnego słuchania. Osoba korzystająca z usług medycznych często nie czuje się komfortowo w murach szpitala. Niekiedy sama wizyta w przychodni powoduje zdenerwowanie. W tym aspekcie położne mają wiele działania. Warto zwrócić uwagę na cechy osobnicze danej położnej. Nie każda z nas potrafi rozmawiać między sobą, a co dopiero z pacjentem. Nie mam tu na myśli tylko sytuacji trudnych lecz o błahostkach życia codziennego. Powinnyśmy wykazywać się dużą dozą empatii, cierpliwości, sympatii oraz zrozumienia. W tym wszystkim nie powinno zabraknąć profesjonalizmu. Umiejętności nabywane w trakcie trwania studiów nie zawsze pokazują jak rozmawiać z pacjentem. Czym częściej stykamy się z daną jednostka chorobową oraz chorym, tym łatwiej jest się nam odnaleźć w zaistniałej sytuacji. Nie sztuką jest odpowiedzieć na wszystkie pytania stosując nomenklaturę medyczną. Wiele pacjentów w tym momencie nie rozumiałoby co do nich mówimy. Niektórzy mogliby się nawet poczuć urażeni. Ważne jest, aby mówić językiem prostym i zrozumiałym. Z drugiej strony nie traktując drugiej osoby jak niemądrej. Na czym polega dobra komunikacja z pacjentem w pracy położnej? Przede wszystkim na otwartości samej położnej. Przy pierwszym kontakcie na przywitaniu się. Stosowaniu języka zrozumiałego dla pacjenta. Działaniu mającym na celu wzbudzenie poczucia bezpieczeństwa u chorego. Aktywnemu słuchaniu. Wczucia się w sytuację osoby, która przychodzi do nas z problemem. Aby znaleźć jak najlepsze rozwiązanie dla sytuacji, w którejsię dana osoba znalazła. Na szeroko pojętym wsparciu, stanowiącym motywacje walki, działania przeciwko chorobie. Komunikacja z pacjentem powinna pokazać szacunek względem rozmówcy. Nie zapominajmy, że sami jesteśmy ludźmi. Nie wiadomo kiedy i nie wiadomo gdzie będzie nam potrzebna pomoc położnej. Czy wtedy będziemy umieli odnaleźć się. Czy z pomocą przyjdzie nam umiejętność komunikacji, którą stosujemy na co dzień w swojej pracy? Małgorzata Banaszczyk; Studentka położnictwa, I rok studiów magisterskich Temat: Na czym polega dobra komunikacja z pacjentem w pracy położnej? Dobra relacja położnej z pacjentem umożliwia postawienie trafnej diagnozy, zrozumienie prze pacjenta a także zaoferowanie odpowiedniej pomocy. Cechy jakimi wykazuje się położna będą rzutowały na relację z pacjentem. Do tych, które powinna posiadać zaliczamy: kultura osobista, empatia, życzliwość, cierpliwość, bezinteresowność i wrażliwość. Ponadto powinna być pewna swojej wiedzy i profesjonalna w wykonaniu swojej pracy. Wszystkie te cechy stanowią fundament dobrej komunikacji na poziomie położna pacjent. Uważam, że nasze podejście do wykonywanej pracy także stanowi istotny element w tej relacji. W naszym zawodzie, tak jak i w każdym innym, od razu rozpoznaje się osobę pracująca z pasją i zamiłowaniem jak i tą, która pracuje „bo musi”. Praca położnej jest niezwykle odpowiedzialna, jesteśmy osobami stojącymi na pierwszej linii dla pacjenta. Dobra komunikacja zaczyna się właśnie u nas, dlatego powinnyśmy wykazywać jak najwięcej pozytywnych cech wobec drugiej osoby. Niejednokrotnie przytrafia się nam przypadki nieuprzejmych pacjentów, jednak w takich sytuacjach nie należy odpowiadać tym samym. Zamyka to drogę do dobrej i efektywnej relacji. Położna swoja postawą powinna wzbudzać zaufanie, dlatego musi wykazywać się dyskrecją w rozmowach z pacjentami, a także – o ile to możliwe – partnerską postawą. Chodzi głównie o to, aby poziom rozmowy dostosować do pacjenta, cierpliwie tłumaczyć to co być może niezrozumiałe i zawsze wykazywać się jak największą chęcią pomocy. Dobra komunikacja polega na umiejętności mówienia i słuchania. Rozmowa musi być obustronną wymiana zdań, nie wykładem prowadzonym przez jedną ze stron. Polega także na ludzkim podejściu do drugiego człowieka i chęci niesienia mu pomocy. Dobra komunikacja musi być oparta na empatii do pacjenta. Będzie ona polegała na wykorzystaniu wszystkich wymienionych wyżej cech na spotkaniu z pacjentem. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ ANATOMIA i FIZJOLOGIA żeńskich narządów płciowych Ewa Prokurat, Mgr położnictwa, Zastępca Naczelnej Pielęgniarki ds. położnych Centrum Matki i Dziecka w Siedlcach „Budowa ciała ludzkiego jest tak przedziwna, dlatego że celowość w niej dostosowuje się w sposób niezrównoważony do wymagań estetycznych.” Heliodor Święcicki Za pośrednictwem narządów płciowych odbywa się rozmnażanie (rola prokreacyjna) jak również dostarczanie wrażeń seksualnych (rola seksualna). Żeńskie narządy płciowe można podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne oraz tkanki podtrzymujące i otaczające układ rozrodczy. Na zewnętrzne narządy płciowe, które objęte są łączną nazwą sromu kobiecego, składają się następujące elementy: Wzgórek łonowy – jest utworzony przez skupienie tkanki tłuszczowej nad spojeniem łonowym, pokryty jest włosami łonowymi, Wargi sromowe większe – dwa symetryczne, owalne, przebiegające podłużnie fałdy skórne, które wznoszą się od krocza i otaczają od przodu wargi sromowe mniejsze, Wargi sromowe mniejsze stanowią dwa małe, wąskie, wydłużone fałdy skórne leżące między wargami sromowymi większymi i wejściem do pochwy, powstają z fałdów skórnych lezących poniżej rozwijającej się łechtaczki, Łechtaczka jest narządem długości około 2-3 centymetrów położonym w linii środkowej ciała nieco do przodu od ujścia zewnętrznego cewki moczowej, jest odpowiednikiem męskiego prącia, Rys.1 Wygląd żeńskich narządów płciowych zewnętrznych 10 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Przedsionek pochwy z zewnętrznym ujściem cewki moczowej stanowi trójkątna przestrzeń ograniczoną wargami sromowymi mniejszymi, na jej szczycie znajduje się ujście cewki moczowej, Gruczoły przedsionkowe większe (Bartholina) są to dwa niewielkie otworki położone tuż za wejściem do pochwy, każdy z nich połączony jest przewodem z gruczołem śluzowym, położonym między wargą sromową mniejszą a ścianą pochwy, Błona dziewicza – okrężny lub półksiężycowatego kształtu fałd błony śluzowej leżący przyśrodkowo i ku tyłowi od warg sromowych mniejszych, ograniczający wejście do pochwy. Jest to cienka, dość elastyczna przegroda, zamykająca kanał pochwy częściowo lub rzadziej całkowicie. Pozostałości rozdartej podczas pierwszego stosunku lub po porodzie błony dziewiczej nazywamy strzępkami błony dziewiczej. Blizny błony dziewiczej lub krocza mogą być przyczyną bolesnych stosunków, Dół przedsionka pochwy i krocze obejmuje skórę oraz leżące pod nią tkanki na przestrzeni między odbytem a wejściem do pochwy. Zasadniczą jego podporę i strukturę stanowią mięśnie poprzeczne krocza i dolna część mięśnia opuszkowo-jamistego. Narządy płciowe zewnętrzne uformowane są w różnym kształcie i otaczają szparę moczowo –płciową, która obejmuje wejście do pochwy i zewnętrzne ujście cewki moczowej. Kształt narządów płciowych zewnętrznych zdeterminowany jest przez konfigurację przedniotylnej części kości miednicy mniejszej, podskórnej tkanki tłuszczowej oraz otaczających te narządy mięśni i powięzi mięśniowych. Na wewnętrzne narządy płciowe składają się: Pochwa - stanowi wąski, częściowo zapadnięty, pomarszczony kanał mięśniowy o długości około 810 centymetrów i szerokości około 4centymetrów. Przebiega ona od szpary moczowo płciowej w kierunku szyjki macicy, zginając się ku górze i ku tyłowi w stosunku do sromu. Szyjka macicy wystaje na kilka centymetrów w górnej części pochwy, co powoduje powstanie charakterystycznych zachyłków, zwanych sklepieniami pochwy. Pochwa położona jest między pęcherzem moczowym i odbytnicą, a jej główne struktury podtrzymujące stanowią więzadła poprzeczne szyjki macicy i mięśnie dźwigacze odbytu. Pochwa jest unerwiona przez nerw sromowy i odbytniczy a gałęzi autonomiczne pochodzą ze splotu maciczno-pochwowego. Szyjka macicy - u kobiety, która nie rodziła i nie jest w ciąży, jest twarda, ma kształt stożka długości około 2-4 centymetrów i średnicy około 2,5 centymetra. Centralnie położony kanał szyjki łączy się ku górze z jamą macicy ku dołowi ze światłem pochwy. Kanał szyjki macicy jest wyścielony nabłonkiem, jednowarstwowym gruczołowym, tworzącym silnie rozgałęzione gruczoły produkujące śluz. Gruczoły te są bardzo wrażliwe na działanie hormonów płciowych dlatego zmienia się jego wygląd w zależności os fazy cyklu płciowego. Aparat podporowy szyjki macicy stanowią więzadła odbytniczo-maciczne i więzadło poprzeczne szyjki macicy. Trzon macicy - jest narządem mięśniowym zawierającym wąską jamę, położonym w miednicy mniejszej, między pęcherzem moczowym a prostnicą. Ma kształt gruszki. U dorosłej nieciężarnej kobiety długość jamy macicy wynosi 7-8 centymetrów, a jej największy wymiar poprzeczny około 4 centymetrów. Z macicą od góry łączą się symetrycznie dwa jajowody. Macica w której rozwija się płód ma ogromną zdolność powiększania swoich rozmiarów. Masa jej podczas ciąży wzrasta z ok. 90g do ok. 1 kg, a jej objętość zwiększa się ponad 4000 razy. Wnętrze jamy macicy wyścielone jest błoną śluzowa (endometrium), która ulega cyklicznym przemianom. Funkcje macicy: umożliwienie przedostania się plemników do jajowodów, umożliwienie zagnieżdżenia się zarodka, zapewnienie warunków rozwoju dziecka aż do porodu, umożliwienie urodzenia się dziecka. Jajowody - stanowią parę bardzo delikatnych, znajdujących się w ciągłym ruchu perystaltycznym, przewodów o długości mniej więcej 10-12 centymetrów. Każdy z jajowodów wychodzi z okolicy tylno- bocznej macicy i swym ujściem brzusznym otwiera się do jamy otrzewnowej i przyśrodkowo w stosunku do leżącego po tej samej stronie jajnika. Brzuszny koniec jajowodu łączy się z jajnikiem za pomocą wydłużonego strzępka utrzymującego te narządy w bezpośrednim sąsiedztwie. Jajniki - gonady żeńskie, dwa białawe jajowatego kształtu, dosyć twarde narządy położone w miednicy mniejszej. Jajnik jest zbudowany z komórek płciowych, można wyodrębnić w nim dwie części korę i rdzeń. Jajniki pełnią w organizmie kobiety liczne funkcje: są magazynem pierwotnych komórek płciowych, następuje w nich cykliczne dojrzewanie i uwalnianie komórek jajowych (owulacja), jajniki są miejscem wytwarzania steroidowych hormonów płciowych we właściwych proporcjach. Są to estrogeny i progesteron. Estrogeny są wydzielane podczas całego cyklu miesiączkowego w zmieniających się ilościach ( największe podczas dojrzewania dominującego pęcherzyka jajnikowego, a w najmniejszych w fazie ciałka żółtego). Progesteron jest syntetyzowany głównie przez ciałko żółte, a jego stężenie we krwi w fazie ciałka żółtego jest wielokrotnie większe od stężenia estrogenów. Dno miednicy mniejszej - jest utworzone z mięśni więzadeł i powięzi, połączonych ze sobą w taki sposób, że stanowią aparat podporowy dla narządów znajdujących się w miednicy, spełniają czynność zwieraczy cewki moczowej, pochwy i odbytnicy, umożliwiają przejście przez drogi rodne donoszonego płodu. Dno miednicy mniejszej tworzą dwie tzw. przepony miednicy i moczowo-płciowa, dwie przegrody pęcherzowo- pochwowa i odbytniczo-pochwowa, łączące przepony z kroczem i kością guziczną. Dno miednicy przebite jest przez trzy narządy przebiegające centralnie: cewkę moczową, pochwę i odbytnicę. Tkanki tworzące dno miednicy spełniają istotne zadanie: zapewniają podtrzymywanie narządów znajdujących się w miednicy oraz w dużym stopniu zapewniają elastyczność tej okolicy. Rys.2 Budowa jajnika BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 11 Rys.3 Budowa narządów wewnętrznych żeńskich dojrzałej kobiety: A. budowa, proporcje poszczególnych części narządów płciowych, B. stosunki topograficzne narządów płciowych w przekroju miednicy mniejszej Zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie kobiety w różnych fazach jej życia, biologiczny rytm płodności. Cała przyroda począwszy od atomu a kończąc na gwiazdach, funkcjonuje jako układ powtarzających się rytmów. Kosmiczne rytmy światła i ciemności, ciepła i zimna oraz inne zespoły środowiska nieożywionego kształtują procesy życiowe. Organizmy dostosowały się do cykliczności tych zjawisk, dzięki czemu wytworzyła się cykliczność życia, polegająca się na powtarzaniu się pewnych procesów zapewniających mu trwanie i dających szansę rozwoju. U człowieka rytmy te są regulowane między innymi przez układ nerwowy oraz układ hormonalny z udziałem całego zespołu gruczołów: podwzgórza, przysadki, tarczycy, gruczołów płciowych i innych. Cykliczność płciowa w całej przyrodzie bardziej przejawia się u osobników żeńskich. Skupimy się więc właśnie nad procesami jakie warunkują tą cykliczność u kobiety. W dojrzewaniu osobniczym można wyróżnić trzy okresy: • I okres noworodkowy i wpływ estrogenów matki (do 3 roku życia), • II okres spokoju narządów płciowych inaczej zwany okresem ciszy hormonalnej (8 do 10 lat), • III okres dojrzewania gdzie rozpoczyna się wpływ estrogenów z własnych jajników, wyróżnia się fazę przedpokwitaniową, fazę pokwitaniowy i młodzieńczą. Pokwitanie, około 9-11 roku życia kończy się okres dzieciństwa i rozpoczyna okres dojrzewania płciowego (pokwitania), który może trwać 6-7 lat. Okres pokwitania obejmuje wiele procesów zachodzących w organizmie dziewczynki: dojrzewanie gruczołów sutkowych, rozwój owłosienia łonowego i pachowego, szybki wzrost długości ciała i w końcu pierwszą w życiu miesiączkę. W okresie pokwitania (na ok. 1 rok przed i ok.5 lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki) typowy dla dzieciństwa, stopniowy i stały przyrost masy ciała i wzrostu, ulega gwałtownym zmianom, przyrost długości ciała (tzw. zryw pokwitaniowy), czemu towarzyszą także uderzające zmiany fizjologiczne i psychiczne. Rozpoczęcie pokwitania uzależnione jest od wielu czynników m. in. od klimatu, rasy, pożywienia 12 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ i warunków życia. Rozpoczyna się w momencie pełnej dojrzałości wydzielania neurohormonów przez podwzgórze, które reguluje czynność hormonalną przysadki mózgowej. Neurohormony Gn-RH i LH-RH (gonadotropin releasing hormone i luteinizing releasing hormone) wytwarzane przez podwzgórze są przekazywane do przysadki mózgowej przez sieć naczyń włosowatych w odpowiedzi na sygnały pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego oraz stężenie krążących w krwioobiegu hormonów płciowych. W okresie dzieciństwa neurohormony wytwarzane są w małych stężeniach w wyniku minimalnego tylko wydzielania estrogenów przez niedojrzałą jeszcze komórkę jajową. W okresie przyspieszonego wzrostu zwiększa się w podwzgórzu zawartość amin katecholowych. Z chwilą kiedy stężenie tych neurostymulatorów osiąga odpowiednie wartości, w podwzgórzu zostaje odblokowany mechanizm wydzielania gonadoliberyny, co prowadzi do ustalenia na wyższym poziomie mechanizmów sprzężenia zwrotnego. Stymulowane w ten sposób jajniki wydzielają większą ilość hormonów płciowych, które powodują rozwój drugorzędowych cech płciowych. Jak w tym okresie promować zdrowie u kształtującej się fizycznie, psychicznie i emocjonalnie młodej kobiety? Przede wszystkim należy kształtować wartości moralne, zapoznać z fizjologią jej ciała, promować zdrowy styl życia i zagrożenia wynikające z „ryzykownych zachowań”. Dojrzałość płciowa i opieka nad kobietą w okresie jej dojrzałości płciowej (kobieta jest płodna tylko przez 4% swojego życia) hormony przysadki mózgowej i jajników osiągają stężenie na poziomie występującym u osobników dojrzałych w 3-4 lata od początków okresu pokwitania. Rozpoczyna się wtedy okres rozrodczy kobiety zapoczątkowany pierwszą miesiączką (menarche), który kończy się w 45 –55 roku życia ostatnim krwawieniem miesiączkowym (menopausa). W okresie tym rozpoczyna się cykliczne wydzielanie gonadotropin co warunkuje prawidłowe miesiączkowanie i płodność. Miesiączka (menstruacja), czyli okresowe krwawienie maciczne, jest zjawiskiem fizjologicznym, występującym wyłącznie u kobiet dojrzałych. Ten zasadniczo kataboliczny proces znajduje się pod stałą kontrolą hormonów przysadki mózgowej i jajników. Przedni płat przysadki mózgowej wydziela hormony: FSH – pobudzający dojrzewanie dominującego pęcherzyka jajnikowego i wydzielanie estrogenów przez jajniki, LH – (wraz z FSH) pobudzający jajeczkowanie i czynność ciałka żółtego, PRL – prolaktyna, powoduje po porodzie wydzielanie pokarmu w gruczołach sutkowych. Cykl miesiączkowy zaczyna się w pierwszym dniu krwawienia miesiączkowego i trwa do ostatniego dnia przed następną miesiączką. Podlega złożonym mechanizmom neuroendokrynnym. Na początku cyklu następuje wzrost kilku małych pęcherzyków antralnych. Po kilku dniach dokonuje się selekcja pęcherzyka dominującego, który wzrasta i dojrzewa, reszta pęcherzyków zanika. Dojrzewający pęcherzyk dominujący wydziela estrogeny, których poziom we krwi rośnie wraz ze wzrostem pęcherzyka. Przed jajeczkowaniem stężenie estrogenów we krwi osiąga swój najwyższy poziom. Zakończenie dojrzewania dominującego pęcherzyka jajnikowego wiąże się ze zmniejszeniem wytwarzania w nim estrogenów i zmniejszeniem ich stężenia w surowicy krwi. Powoduje to wyrzut Gn-RH z podwzgórza, z następstwem uwolnienia LH i FSH z przysadki do surowicy krwi przy tym stężenie LH jest znacznie wyższe niż stężenie FSH. Jest to tzw. przedowulacyjny wzrost stężenia gonadotropin, który jest odpowiedzialny za wystąpienie jajeczkowania, czyli owulacji. Polega ona na uwolnieniu komórki jajowej z dojrzałego pęcherzyka jajnikowego. Szczytowy wzrost stężenia estrogenów poprzedza na około 24 godziny wystąpienie jajeczkowania, przy czym może ono nastąpić w ciągu 48 godzin po szczycie estrogenów. Natomiast szczyt gonadotropin występuje najwcześniej 8 godzin po szczycie estrogenów, czyli około 16 godzin przed jajeczkowaniem. W czasie kilkunastu godzin przed jajeczkowaniem dojrzewający pęcherzyk jajnikowy zaczyna wydzielać niewielkie ilości progesteronu. Jego wydzielanie gwałtownie wzrasta po pęknięciu pęcherzyka Graafa, którego komórki przekształcają się w komórki luteinowe ciałka żółtego. Ciałko żółte w cyklu miesiączkowym utrzymuje się około 2 tygodnie, tj. do następnej miesiączki. Wydzielany przez ciałko żółte progesteron wraz z estrogenami i inchibiną hamują wydzielanie gonadotropin oraz uniemożliwiają dojrzewanie kolejnych pęcherzyków Graafa. Spadek stężenia hormonów jajnikowych w następstwie zaniku ciałka żółtego powoduje miesiączkę. Polega ona na złuszczaniu się błony śluzowej macicy z towarzyszącym krwawieniem utrzymującym się kilka dni. Jeśli dojdzie do zapłodnienia i zagnieżdżenia się zarodka krwawienie miesiączkowe nie występuje a ciałko żółte miesiączkowe pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej przekształca się w ciałko żółte ciążowe, które funkcjonuje ok. 3 miesięcy, następnie jego funkcję hormonalną przejmuje łożysko. OCENA WDRAŻANIA PRAKTYK LAKTACYJNYCH W RAMACH OBOWIĄZUJĄCEGO STANDARDU OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ1 Barbara Królak-Olejnik, Dr hab.n.med. prof.nadzw. Kierownik Katedry i Kliniki Neonatologii UM we Wrocławiu Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J.Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu Już od 4 lat obowiązuje w Polsce Rozporządzenie Ministra Zdrowia - Dz.U. z 2010r. nr 187 poz. 1259 (aktualizacja w 2012), w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fi- zjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Stosowanie ujednoliconych procedur postępowania i edukacja pacjentek stanowi zasadniczy element promocji karmienia naturalnego. Interwencją o udowodnionej skuteczności jest program „10 kroków do udanego karmienia piersią”, który wprowadzany był BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 13 w szpitalach położniczo-noworodkowych w Europie oraz Polsce, od wielu lat. Pierwszą placówką odznaczoną tytułem „Szpital przyjazny dziecku” był Szpital Wojewódzki w Ciechanowie (1994). Obecnie ponad 90 szpitali posiada tytuł „Przyjaznego Dziecku” (25% placówek położniczo-noworodkowych w Polsce). Trudności w realizacji „10 kroków” dotyczą konsekwencji w przestrzeganiu przyjętych zasad oraz niedostatecznego poziomu wiedzy i zaangażowania personelu, a także braku wielu rozwiązań systemowych. W Narodowym Programie Zdrowia na lata 2007-2015 jednym z zadań celu operacyjnego siódmego dotyczącego poprawy opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem jest propagowanie karmienia piersią, (co najmniej do 6 miesiąca życia) i ewaluacja uzyskanych wyników. Podstawą programów promujących zdrowie i zapobiegających schorzeniom jest wiedza i dane epidemiologiczne przed wdrożeniem zasad, opracowanie schematów czy rekomendacji zgodnie z potrzebami, przeszkolenie personelu medycznego i ewaluacja uzyskanych efektów. Większość krajów Europy monitoruje odsetek karmiących matek. Z danych uzyskanych za 2007 rok prawie 100% matek zaczynało karmić piersi w Szwecji, Norwegii, Danii, Szwajcarii, Litwie, Islandii, Bułgarii, Niemczech, Austrii. A poniżej 60% tylko we Francji, Irlandii i na Malcie. Na Łotwie odnotowano wzrost z 40% do 90%. W 3 m-cu wyłącznie piersią karmi ok. 50% matek na Węgrzech, Słowacji, w Szwecji, Norwegii, Danii, Islandii. Do 6 m-ca karmi wyłącznie piersią ponad 30% matek tylko w 4 krajach Europy. Od roku 1997 nie publikowano ogólnopolskich badań epidemiologicznych dotyczących sposobu żywienia dzieci, w tym karmienia piersią. Wdrożenie standardu opieki okołoporodowej nie zostało poprzedzone ogólnopolską oceną sytuacji dotyczącej postępowania okołoporodowego, w tym karmienia naturalnego po urodzeniu i w dniu wypis ze szpital. Do chwili obecnej nie przeprowadzono ogólnopolskiej oceny funkcjonowania standardu ani w aspekcie ginekologiczno-położniczym, ani neonatologicznym. Publikacje lokalne obejmujące regionalne, czy wojewódzkie badania wykazują olbrzymią różnorodność danych. Po porodzie rozpoczyna karmienie piersią 97,7% matek, jednak wyłącznie piersią karmionych jest tylko 50% dzieci. W 6 miesiącu życia 68,6% niemowląt jest karmionych piersią, ale tylko 3,7% wyłącznie. Celem projektu była ocena wdrażania standardu opieki okołoporodowej w zakresie praktyk laktacyjnych. Przeprowadzono badania ankietowe wśród matek zdrowych noworodków urodzonych w terminie porodu( wiek płodowy > 37 tygodni ciąży). Pierwszą ankietyzację przeprowadzono wśród matek przed wypisem ze szpitala. Pacjentki wypełniały dostarczone ankiety w wersji papierowej. Kontynuowano ankietyzację telefoniczną po 2, 4, 6 i 12 miesiącu wśród matek, 14 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ które deklarowały we wcześniejszej ankietyzacji, że nadal karmią piersią. Autorskie ankiety (oprac. A.Szczygieł, D.Paluszyńska, B.Królak-Olejnik) zostały zwalidowane w Klinice Neonatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu na przeprowadzenie i koordynację projektu w Klinice Neonatologii. Wystąpiono z zaproszeniem do losowo wybranych 100 szpitali w Polsce o włączenie do wieloośrodkowego prospektywnego badania ankietowego. Uzyskano akceptację ordynatorów Oddziałów Neonatologicznych a także Dyrektorów 44 szpitali. Włączono do projektu 42 szpitale z różnych rejonów Polski i poszerzono projekt o sposób odżywiania kobiet w okresie ciąży, a także laktacji trwającej co najmniej 2 miesiące. Gorące podziękowania dla osób i szpitali, bez których nie uzyskano by wyników reprezentatywnych dla całego kraju. Osoby wymienione z nazwiska osobiści nadzorowały ankietyzację, czuwały nad przekazaniem druków ankiet pracownikom TNS oraz wdrażały ankietyzację elektroniczną dla pracowników, która odbywała się po wprowadzeniu hasła, nadanego każdemu ze szpitali. Praca lekarzy, pielęgniarek, położnych była dobrowolna i nie sponsorowana. Realizacja założeń badania była możliwa dzięki uzyskaniu grantu naukowego Fundacji NUTRICIA. Szpitale włączone do projektu: 1. Klinika Neonatologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu – lek. Anna Szczygieł, dr n.med. Dorota Paluszyńska 2. SPZOZ w Świdnicy -lek. med. Alicja Dziedzic 3. Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej-lek. med. Romana JaworskaBobkier 4. Szpital Powiatowy Sp. z o.o. Chełmża - mgr Iwona Pachoń. 5. ZOZ w Brodnicy - Teresa Napiórkowska, Mirosława Rutkowska 6. SPZOZ w Łukowie-Bogumiła Koślacz 7. Szpital Wielospecjalistyczny im. dr. Ludwika Błażka Inowrocław- mgr Renata Sobiechowska 8. Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM- lek. med. Katarzyna Balcerak, Katarzyna Płaza-Piekarzewska 9. Centrum Medyczne „Żelazna” w Warszawie - Kinga Osuch 10. Centrum Dializa Sp. z. o. o. Sosnowiec, Szpital Pszczyna- dr n. med. Bożena Zięcina- Krawiec 11. Samodzielny Szpital Kliniczny, CMKP - dr n. med. Maria Wilińska 12. WSS im. NMP w Częstochowie- dr n. med. Jolanta Warzycha, lek. Marta Baryła 13. SPZOZ Szpital Wielospecjalistyczny w Jaworznie – lek. Ilona Pietruszewska 14. Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o. o. - Sabina Kostka 15. Specjalistyczny Szpital Wojewódzki Ciechanów Grażyna Salomon, Jadwiga Zuchora 16. Szpital Rejonowy im. dr. Józefa Rostka w Raciborzu – dr n.med. Grażyna Urban 17. WSS im. F. Chopina Rzeszów - Jan Gdula 18. SPSK nr1 we Wrocławiu- lek. Marta BerghausenMazur 19. Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu- lek. Agnieszka Owczarek 20. WSS we Wrocławiu- Oddział Neonatologiczny- lek. . Elżbieta Jasiak- Pałczyńska 21. SPSK nr 4 w Lublinie – dr n.med. Marzena Kostuch 22. WSS im. M. Pirogowa w Łodzi- dr Joanna Parnowska 23. Szpital Specjalistyczny nr 2 w Bytomiu Oddział Noworodkowy – lek. Patrycja Gazy 24. Powiatowy Szpital Specjalistyczny w Stalowej Woli -lek. Lilla Piotrowska 25. Szpital Miejski w Piekarach Śląskich p.w. św.ŁukaszaJoanna Wojcieszczyk-Bacia 26. Szpital Wielospecjalistyczny, Sp. Z o.o. w Gliwicachlek. Maria Kamińska- Pilśniak 27. Wojewódzki Szpital im. św. Ojca Pio w Przemyślu - Anna Łukasiewicz 28. Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie sp. zo.o. - lek. Tomasz Strzelecki 29. Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie- lek. Alicja Wrzesińska 30. Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie - dr Krystyna Dziadkiewicz 31. Instytut Matki i Dziecka Klinika NeonatologiiKatarzyna Nowicka 32. Zespół Opieki Zdrowotnej w Oławie- piel. oddz. Zofia Wesołowska 33. Sosnowiecki Szpital Miejski sp. z o.o.- lek. Magdalena Ufel 34. Miejski Szpital Zespolony Olsztyn- położna oddziałowa Małgorzata Reinert 35. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie- dr Jolanta Meller 36. WSS w Legnicy-lek. Joanna Górecka-Andrzejewska, lek. Renata Cimochowicz 37. Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza SPZOZ w Tarnowie 38. Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy im. E. Biernackiego Wałbrzych 39. Szpital w Knurowie Sp z o.o -lek. Krystyna GłębickaSzczygieł 40. Szpital Kliniczny im. Prof. Kornela Gibińskiego ŚUM -dr n. med. Zofia Walencka 41. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 2 Jastrzębie Zdrój- lek. Joanna Stępień 42. ZOZ w Świętochłowicach Spółka z o.o.- dr n. med. Beata Wolnicka. 43. Szpital Powiatowy w Zawierciu- Agata Haberko i Joanna Szczepańczyk. 44. Klinika Neonatologii UM Poznań- dr hab. Jan Mazela Ilość szpitali Ilość matek poddanych włączonych do badania ankietyzacji Suma Celem naszego badania była ocena wpływu wprowadzonego standardu opieki okołoporodowej na realizację procedur laktacyjnych w różnych placówkach medycznych. Od czasu wprowadzenia rozporządzenia brak jest danych dotyczących realizacji standardu Ilość personelu włączonego do ankietyzacji 18 735 379 11 457 188 13 487 200 42 1679 767 w zakresie wspierania karmienia naturalnego. Badanie ankietowe było badaniem obserwacyjnym, nie ingerowało w rutynowe praktyki stosowane w uczestniczących oddziałach. Badanie nie narzucało także zmian w dotychczas stosowanych praktykach. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 15 Na podstawie danych uzyskanych oceniliśmy realizację zaleceń takich jak kontakt skóra do skóry, rozpoczęcie karmienia piersią w ciągu 2 godzin po porodzie, karmienie na żądanie, zapewnienie pełnego rooming- in, oraz poradnictwa laktacyjnego prowadzonego w szpitalu po urodzeniu i po wypisie. Realizacja standardu przekłada się na edukacje matek i karmienie naturalne, zarówno w trakcie hospitalizacji po porodzie, w dniu wypisu, jak również w późniejszym okresie (2,4,6,12 miesiąc). Istotna zatem będzie ocena sposobu karmienia dzieci w pierwszym roku życia, szczególnie karmienia naturalnego. Na podstawie ankiet uzyskano dane dotyczące czasu wyłącznego karmienia naturalnego, definiowanego jako wyłączne źródło pokarmu bez dokarmiania mieszanką i podawania dodatkowych płynów, wyłączając jedynie podawanie witamin i ewentualnych leków oraz przyczyn ewentualnych trudności karmienia piersią. Badania na tak dużą skalę nie były prowadzone w Polsce od końca lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Szczególne znaczenie odgrywają czynniki wpływające na decyzję matki o wprowadzeniu mieszanki mlecznej czy zaprzestaniu karmienia naturalnego. Celem obiektywizacji uzyskanych danych ankietyzacji poddano również personel medyczny sprawujący opiekę nad rodzącą, matką i noworodkiem. W projekcie wzięło udział 1679 matek w wieku 25-25 lat (72% badanych), z wyższym wykształceniem (62%), mieszkających na wsi (30%) lub w miastach powyżej 500tys. mieszkańców (24%). Większość kobiet rodziło siłami i drogami natury (57%), drugie i kolejne dziecko (53%) z masą ciała powyżej 2500g (93%). Podstawowe dane dotyczące kobiet włączonych do badania ankietowego 16 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ W badaniu ankietowym wzięło udział 767 osób personelu medycznego, wśród którego 46% stanowiły położne. Staż pracy w zawodzie 50% ankietowanych (lekarz, pielęgniarek, położnych) wynosił ponad 20 lat. Dane dotyczące personelu i referencyjności szpitala oraz szkoleń i posiadania tytułu „Szpitala Przyjaznego Dziecku” Wstępne dane uzyskane na podstawie pytań skierowanych do matek 1. Kontakt „skóra do skóry” Najczęściej przyczyną przerwania kontaktu była konieczność zbadania dziecka przez lekarza (36%) i wykonanie pomiarów antropometrycznych (41%). BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 17 2. System „rooming-in” ciągły od urodzenia do wypisu Przyczyną oddzielenia dziecka od matki w 70% było cięcie cesarskie, ale także leczenie żółtaczki (8%). 3. Wszystkie matki deklarowały chęć karmienia piersią, jednak aż 55% dzieci już w szpitalu było dokarmianych, ale tylko 14% odciągniętym mlekiem matki, głównie (84%) mieszanką mleczną. 4. Tylko 75% dzieci w dniu wypisu było karmionych wyłącznie piersią. Do kolejnych etapów badania kwalifikowano tylko te matki, które deklarowały, że nadal karmią piersią. W 6 miesiącu po porodzie wzięło udział w telefonicznym badaniu ankietowym 654 matki. W tym czasie karmiło piersią 89% ankietowanych matek. Tylko 1 matka na 10 karmiła wyłącznie piersią (bez podaży innych płynów, mieszanek i posiłków) co stanowi zaledwie 4% matek włączonych do projektu. Główną przyczynę karmienia mieszanką kobiety upatrywały w nienajdaniu się dziecka przy piersi (48%), lub niechęci dziecka do ssania piersi (18%). Osoby udzielające porad laktacyjnych i stanowiące zasadnicze źródło informacji dla kobiet karmiących – położna (33%), doradca/konsultant laktacyjny (23%0, lekarz pediatra (16%). Wstępne dane wskazują na niedostateczną formę realizacji standardu opieki okołoporodowej w Polsce, co przekłada wysoki wskaźnik dokarmiania mieszanką dzieci karmionych piersią w szpitalu po urodzeniu. 18 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Podstawowe założenia standardu dotyczące opieki okołoporodowej nie są realizowane w pełnym zakresie – kontakt skóra do skóry, system roomingin, poradnictwo laktacyjne. Zasadniczą przyczyną przerwania kontaktu jest badanie lekarskie lub pomiary masy ciała i długości dokonywane przez położną. Zasadniczą przyczyną oddzielenia dziecka od matki jest cięcie cesarskie, ale również konieczność stosowania fototerapii z powodu hiperbilirubinemii. Niewłaściwe postępowanie po urodzeniu przekłada się na częste dokarmianie mieszanką, już w szpitalu po urodzeniu, ale również na sposób karmienia dzieci w pierwszym półroczu życia. W 6 miesiącu życia 38% dzieci jest karmionych piersią, ale tylko 4% wyłącznie. grant naukowy Fundacji NUTRICIA realizowany przez firmę TNS Polska Zdjęcia noworodków Karolina Jelen (uzyskano zgodę matek na publikacje wizerunku w materiałach dotyczących karmienia naturalnego dla personelu medycznego). 1 UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Adw. Łukasz Chmurski, Kancelaria Adwokacka Łukasza Chmurskiego, Warszawa Należy wskazać, że to art. 51 ust. 3 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej daje każdemu prawo do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych, natomiast wymienione powyżej akty prawne określają zasady realizacji tego prawa w kontekście dokumentacji medycznej. Aby pacjent mógł realizować swoje prawo do dostępu do dokumentacji medycznej, określone w Konstytucji RP i aktach prawnych wyżej wymienionych, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia, przechowywania i udostępniania tej dokumentacji, a także musi zapewnić odpowiednią ochronę danych w niej zawartych. Kierownik podmiotu leczniczego nie może dopuścić, aby dokumentacja medyczna dostała się w ręce osób nieuprawnionych do wglądu do niej, dlatego ciąży na nim obowiązek zorganizowania odpowiedniego trybu jej udostępniania. Osobami nieupoważnionymi do wglądu do danej dokumentacji medycznej są nie tylko osoby spoza podmiotu leczniczego, ale często również jego pracownicy. Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta, istnieją 3 sposoby udostępniania dokumentacji medycznej przez podmioty świadczące usługi zdrowotne. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej są ściśle określone w przepisach prawa. Akty prawne, które regulują tę kwestię to: - ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417); - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2010 nr 252 poz. 1697). 20 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Dokumentacja może być udostępniana: 1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów lub kopii; 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Pacjentowi lub innemu uprawnionemu podmiotowi przysługuje prawo wyboru każdego z ww. sposobów. Udostępnienie dokumentacji w przypadku każdego z trzech wymienionych przez ustawę sposobów powinno zostać tak zorganizowane, aby zapewnić zachowanie pełnej poufności i ochrony danych osobowych. Ad. 1 Udostępnianie dokumentacji „do wglądu” polega na umożliwieniu uprawnionemu podmiotowi zapoznanie się z treścią dokumentacji medycznej pacjenta. Wgląd do dokumentacji powinien być umożliwiony po czasie niezbędnym do jej przygotowania. Ad. 2 „Wyciąg”, co do zasady, zawiera skrótową treść oryginału, najważniejsze, aktualne dane większej całości. Forma ta jest przydatna, gdy uprawniony podmiot potrzebuje konkretnych informacji zawartych w dokumentacji medycznej i tylko o te dane wnioskuje. „Odpis” to sporządzenie dowolną techniką odwzorowania oryginału dokumentu, zawierający pełną jego treść. Zgodnie ze Słownikiem Języka Polskiego PWN, odpis to kopia lub przepisany tekst oryginalnego dokumentu. „Kopia” to rzecz dokładnie odtworzona z oryginału. Kopią może być kserokopia, bądź np. skan dokumentu. Podmiot uprawniony może również żądać dostępu do dokumentacji w formie wyciągu, odpisu lub kopii sporządzonych na informatycznym nośniku danych (płyta CD lub DVD), jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kopii, wyciągu lub odpisu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma prawo pobrać opłatę. Ad. 3 Wydawanie oryginału dokumentu jest zawsze obarczone dużym ryzykiem utraty dokumentu, bądź jego uszkodzenia. Udostępnianie dokumentacji medycznej za pomocą tego sposobu wymaga zawsze zachowania szczególnej uwagi i ostrożności, zarówno przez tego, kto udostępnia dokumenty, jak i przez podmiot, któremu są one udostępniane. Przepisy ściśle określają procedurę postępowania w takim przypadku i należy ją zawsze przestrzegać, niezależnie od tego, komu dokumentacja jest w oryginałach udostępniana. Właściciel dokumentacji medycznej, najczęściej jest nim podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jest zobowiązany do jej szczególnego zabezpieczenia. Ponadto, w przypadku wydawania oryginałów dokumentów należy wcześniej zrobić ich kopię lub pełny odpis i pozostawić je w miejsce oryginałów. Podmiot uprawniony do odbioru oryginałów dokumentów powinien pokwitować odbiór dokumentacji i pisemnie zobowiązać się do jej zwrotu po wykorzystaniu. Jeśli chodzi zaś o czas, w jakim powinna być udostępniona dokumentacja medyczna, to termin ten w przepisach nie został precyzyjnie określony, jednakże biorąc pod uwagę analogicznie stosowane przepisy obowiązującej ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. 1960 nr 30 poz. 168.), dotyczące załatwiania spraw przez organy administracji publicznej, uważa się, że dokumentacja medyczna powinna być udostępniona bez zbędnej zwłoki. Natomiast maksymalny okres jaki może minąć od momentu złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej przez uprawniony podmiot, do momentu jej udostepnienia, zgodnie z art. 35 § 3 kodeksu postępowania administracyjnego, nie powinien przekroczyć jednego miesiąca. Kto może udostępniać dokumentację medyczną? Istotnym jest, że dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe dotyczące stanu zdrowia pacjenta i z tego powodu należy je uznać za tzw. dane wrażliwe. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883) tego rodzaju danych nie można przetwarzać. Jednakże art. 27 ust. 2 pkt 7 ww. ustawy ustanawia wyjątek od tej zasady i określa, że dopuszczalne jest przetwarzanie takich danych, kiedy czyni się to w celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych, przy zapewnieniu pełnej gwarancji ochrony ww. danych osobowych. Z powyżej przytoczonej ustawy nie wynika bynajmniej, że jedynie pracownicy wykonujący zawód medyczny, czyli np. tylko lekarze, mogą uczestniczyć w przygotowaniu i udostępnianiu dokumentacji medycznej. Często taki błędny pogląd forsowany jest przez osoby zarządzające podmiotami leczniczymi. Obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych jest rodzajem administrowania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, dlatego wszystkie prace związane z procesem udoBIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 21 stępniania dokumentacji medycznej, takie jak wyszukiwanie, sporządzenie kopii itd., mogą być powierzone również pracownikowi niewykonującemu zawodu medycznego. Stwierdzenie to odnosi się zarówno do podmiotu leczniczego, jak i indywidualnej praktyki lekarskiej, czy też praktyki pielęgniarskiej i położniczej. Ważnym jest jednak, że osoba ta musi mieć upoważnienie szczególne do wykonywania tego typu prac od kierownika podmiotu leczniczego, ponieważ zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych, do przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone wyłącznie takie osoby, które są upoważnione przez administratora danych. Administratorem danych w przypadku dokumentacji medycznej jest niewątpliwie kierownik podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne. Komu należy udostępniać dokumentację medyczną? Podstawowa zasada, wynikająca z art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, stanowi, że podmiot udzielający świadczeń medycznych ma obowiązek udostępniać dokumentację medyczną: - pacjentowi, - przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, - osobie upoważnionej przez pacjenta. „Pacjentem” w rozumieniu tej zasady jest osoba mająca pełną zdolność do czynności prawnych, tzn. jest pełnoletnia i nie jest ubezwłasnowolniona, ani całkowicie, ani częściowo. Przypomnę, że za osobę pełnoletnią polskie prawo uważa osobę, która ukończyła 18 rok życia, lub przed tą chwilą zawarła małżeństwo. „Przedstawicielem ustawowym” jest osoba, która występuję w imieniu pacjenta na mocy przepisów ustawowych (NIE pełnomocnictwa udzielonego przez pacjenta). Do przedstawicieli ustawowych zalicza się: - rodziców – są oni przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską; - opiekuna – np. jest przedstawicielem ustawowym małoletniego, gdy zachodzą ku temu prawne powody; - kuratora – np. jest przedstawicielem ustawowym dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską, którego nie może reprezentować żadne z rodziców; ustanawia się go także w innych przypadkach przewidzianych przez przepisy prawa (m.in. dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo, gdy postanowi tak sąd opiekuńczy); 22 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ - jednego z małżonków – w przypadku, gdy reprezentuje on drugiego małżonka w granicach wskazanych w art. 29 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. 1964 nr 9 poz. 59.); Ważnym jest, że np. o ustanowieniu opiekuna prawnego, czy kuratora, rozstrzyga sąd opiekuńczy postanowieniem. Osoba twierdząca, że jest np. opiekunem prawnym musi zatem wylegitymować się takim postanowieniem sądu opiekuńczego. „Osoba upoważniona przez pacjenta”, to taka osoba, która może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta na podstawie udzielonego mu przez tego pacjenta pełnomocnictwa. Pacjent ma prawo do upoważnienia wybranej przez siebie osoby, a upoważnienie to może dotyczyć, zgodnie z wolą pacjenta, dostępu do całej dokumentacji medycznej, bądź też konkretnej jej części. Biorąc pod uwagę szczegółowe przepisy prawa o ochronie danych osobowych, uznaje się, że upoważnienie to powinno być udzielone na piśmie, nie ma natomiast wymogu prawnego, aby takie pełnomocnictwo było udzielane przez pacjenta w obecności np. pracownika podmiotu leczniczego, lekarza, czy osoby, której takiego pełnomocnictwa pacjent udziela (często taki bezpodstawny obowiązek ustanawiany jest w placówkach zdrowotnych). Istotne jest, że pełnomocnikiem może być również osoba, która ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, że do dostępu do dokumentacji medycznej można upoważnić również osobę małoletnią, która ukończyła 13 lat, osobę ubezwłasnowolnioną częściowo, a także osobę pełnoletnią, dla której podczas postępowania o ubezwłasnowolnienie ustanowiono doradcę tymczasowego. W każdym z powyżej wymienionych przypadków upoważnienie byłoby prawnie skuteczne i dokumentacja medyczna takiej osobie powinna być udostępniona. Kto ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta po jego śmierci? Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta, po śmierci pacjenta prawo do wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez niego za życia. Ustawa o prawach pacjenta przewiduje trzy sposoby udostępniania dokumentacji medycznej, które zostały omówione na początku niniejszego opracowania. Jeżeli osoba była upoważniona przez pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej bez ograniczeń, to po śmierci pacjenta ustawodawca ogranicza to upoważnienie tylko do jednego sposobu – „do wglądu”. Przedstawiciele doktryny są zgodni, że jest to zachowanie całkowicie nieracjonalne, niechroniące należycie dóbr osobistych zmarłego oraz naruszające uprawnienia procesowe osób bliskich pacjentowi. W szczególności rozumienie tego sformułowania wprost utrudniałoby osobom bliskim zbieranie materiału dowodowego w przypadku istnienia okoliczności uzasadniających: podejrzenie popełnienie przestępstwa, naruszenia prawa pacjenta do godnej śmierci, czy niestaranne udzielenie świadczeń zdrowotnych. Dlatego w praktyce uznaje się, że takie brzmienie przepisu jest następstwem niefortunnych sformułowań ustawodawcy, a osoba upoważniona przez pacjenta za jego życia do dostępu do dokumentacji medycznej bez ograniczeń, po jego śmierci powinna mieć prawo do uzyskania dokumentacji we wszystkich formach wymienionych w ustawie. Warto też, aby pacjent udzielając upoważnienia, zastrzegł w nim, jeżeli taka jest jego wola, że upoważnienie to obowiązuje również po jego śmierci. Tak sformułowane upoważnienie jest prawnie skuteczne i nie pozostawia pola do interpretacji nieprecyzyjnie sformułowanym w tym zakresie przepisom prawa. Można też dodać, że jak wynika z powyższego, placówka medyczna nie udzieli członkowi rodziny zmarłego pacjenta wglądu do jego dokumentacji medycznej, jeżeli osoba ta nie będzie dysponowała wyraźnym pełnomocnictwem w tym zakresie udzielonym przez pacjenta za jego życia. Powszechna opinia jest taka, że będąc spadkobiercami zmarłego czy jego bliskimi, osoby te mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej, tymczasem nawet przedstawienie w placówce sądowego postanowienia o stwierdzeniu nabycia spadku po zmarłym pacjencie nie uprawnia do dostępu do tej dokumentacji medycznej. Organy, które mają dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta Poza osobami fizycznymi, które mogą uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta, ustawa o prawach pacjenta wymienia dodatkowo inne podmioty, którym dokumentacja ta w określonych przypadkach powinna być udostępniona. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien udostępnić dokumentację medyczną m.in: - innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; - organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; - ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postepowaniem; - zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; - etc. Wszystkie podmioty, którym podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien udostępnić dokumentację medyczną są wymienione enumeratywnie w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta. Jeżeli ktoś chciałby zapoznać się z pełną ich listą, to zapraszam do lektury ustawy. Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest możliwe, bądź o dostęp wnioskuje nieuprawniony, podmiot zobowiązany do udostępnienia dokumentacji powinien poinformować na piśmie wnioskującego o odmowie udostępnienia dokumentów, a także, w treści pisma, podać przyczyny tej odmowy. Warto dodać, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest ustawowo zobowiązany do udostępniania dokumentacji medycznej podmiotom do tego uprawnionym, a prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta, wynikającym wprost z Konstytucji RP i stanowi jego dobro osobiste. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta do udostępnienia mu (bądź osobie przez niego upoważnionej) dokumentacji medycznej, pacjent ma prawo do domagania się przed sądem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną z tego powodu krzywdę. Ateńska 6 lok. 7, 03-978 Warszawa www.chmurski.com.pl, e-mail: [email protected] tel. (+48) 694 434 594 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 23 zaprasza na ZAKOPANE 01 - 03.12.2015 r. - REZYDENCJA Nosalowy Dwór ***** koszt: 790z³
