tomografia 5

5
Zastosowanie obrazowania
wolumetrycznego w periodontologii
Zastosowanie tomografii wolumetrycznej w periodontologii nie jest jeszcze szeroko zbadane, ale w przypadku destrukcji tkanki kostnej w chorobie przyzębia badanie CBCT
pozwala na trójwymiarową ocenę ubytków kostnych. Do niedawna obrazowanie fenestracji i dehiscencji było niemożliwe
na podstawie dwuwymiarowych zdjęć rentgenowskich, ponieważ rzutowały się na nich obrazy przeciwstawnej blaszki
kostnej. Badanie wolumetryczne pozwala na oddzielną ocenę
blaszki zbitej policzkowej/przedsionkowej i podniebiennej/
językowej. Możliwa jest także trójwymiarowa ocena odbudowy ubytków kostnych po leczeniu periodontologicznym lub
skojarzonym.
Pierwsze doniesienia dotyczące zastosowania tomografii
wolumetrycznej w obrazowaniu ubytków tkanki kostnej przyzębia brzeżnego oparte były na materiale in vitro i sztucznie
wytworzonych defektach. Kobayashi i wsp. oraz Mischkowski i wsp. skupili się na precyzji pomiaru brzegu wyrostka zębodołowego w porównaniu ze złotym standardem, jakim był
pomiar rzeczywistej lokalizacji brzegu wyrostka na czaszkach
stanowiących materiał ich prac. Różnice pomiarów wyniosły średnio 0,22 mm (± 0,15 mm) i 0,26 mm (± 0,18 mm)
w obu pracach. Podobne wnioski wyciągnęli też Pinsky i wsp.
Należy jednak podkreślić, iż dokonywanie pomiarów było
prostsze w cytowanych powyżej badaniach niż w warunkach
in vivo, gdyż sztucznie wytworzone ubytki kostne mają wyraźne granice, a dodatkowo w pierwszej z cytowanych prac
w ubytkach znajdowały się ćwieki gutaperkowe stanowiące
marker referencyjny.
Zdaniem Mengela i wsp. dehiscencje i fenestracje są wyraźnie widoczne w badaniu CBCT, jednak również ta praca
oparta była na materiale ze sztucznie wytworzonymi ubytkami kostnymi (suche żuchwy ludzkie i świńskie) z założonymi
ćwiekami gutaperkowymi.
Misch i wsp. zauważyli, że w badaniu wolumetrycznym
były uchwytne wszystkie doświadczalnie wykonane ubytki
tkanki kostnej przyzębia brzeżnego – przedsionkowe, językowe i międzyzębowe. Dla porównania na wykonanych jednocześnie zdjęciach zębowych ubytki zlokalizowane przedsionkowo i językowo nie były widoczne. Autorzy ci także zajęli się
problemem dokładności pomiarów głębokości i szerokości
ubytków kostnych na zdjęciach zębowych, w badaniu CBCT
i z użyciem zgłębnika periodontologicznego w porównaniu
ze złotym standardem, jakim były rzeczywiste pomiary ubytków. Okazało się, że wyniki pomiarów w tomografii wolumetrycznej nie różniły się istotnie od pomiarów przeprowadzonych za pomocą sondy periodontologicznej. W ubytkach
międzyzębowych były również porównywalne z pomiarami
dokonanymi na zdjęciach zębowych, natomiast w przypadku ubytków zlokalizowanych przedsionkowo lub językowo
– niemożliwe było przeprowadzenie porównań, ponieważ
zmiany te nie uwidoczniły się na tradycyjnych zdjęciach rentgenowskich.
Podobne rezultaty badań opublikowali Fuhrmann i wsp.
dla tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości – w ich
materiale ubytki kostne były widoczne w 100% w HRCT
(high resolution computed tomography) i w 60% na zdjęciach
rentgenowskich.
Mol i Balasundaram zauważyli, że dokładność badania
wolumetrycznego jest większa w przypadku ubytków kostnych zlokalizowanych przy zębach w odcinkach bocznych niż
przy zębach przednich, gdzie grubość wyrostka zębodołowego jest mała. Z drugiej strony przyznali, że swoje obserwacje
oparli na badaniach wykonanych urządzeniem CBCT starszej generacji, które nie było już dostępne na rynku w czasie
publikacji wyników ich badań.
Vandenberghe i wsp. w warunkach in vitro porównali
możliwości obrazowania ubytków w chorobie przyzębia za pomocą radiografii cyfrowej (dwa systemy z detektorami CCD)
oraz tomografii wolumetrycznej (i-CAT). Zmiany w CBCT
oceniali na rekonstrukcji pantomograficznej o grubości warstwy 5,2 mm oraz na przekrojach o grubości 0,4 mm. Na tej
podstawie stwierdzili, że pomiary przeprowadzone na rekonstrukcjach pantomograficznych pozwoliły na określenie
poziomu wysokości przyzębia brzeżnego porównywalne ze
zdjęciami wewnątrzustnymi. Z kolei pomiary przeprowadzone na cienkich przekrojach były dokładniejsze niż uzyskane
na zdjęciach zębowych, w porównaniu ze złotym standardem, jakim były wymiary rzeczywiste kości względem CEJ.
Potencjał badania CBCT był większy niż konwencjonalnych
zdjęć w obrazowaniu pionowych ubytków kostnych oraz
ubytków w furkacjach, zwłaszcza zębów górnych trójkorzeniowych. W przypadku tych ostatnich zdjęcia zębowe nie
pozwalały na pełne obrazowanie ubytków w rozwidleniach
korzeni. Również tradycyjna radiografia nie umożliwiła
określenia lokalizacji ubytków – od strony przedsionkowej
czy wewnątrzustnej, co możliwe było na obrazach trójwymiarowych. Jednak z uwagi na nadal niższą rozdzielczość obrazów tomografii wolumetrycznej niż zdjęć rentgenowskich,
szczegóły układu beleczek istoty gąbczastej były wyraźniejsze
na cyfrowych zdjęciach wewnątrzustnych. W innej publikacji
ta sama grupa autorów zauważa, że zdjęcia zębowe zapewniały wyraźniejszy obraz blaszki zbitej zębodołu i brzegu wy-
211
212
Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej
rostka, wyższy kontrast i lepszą ocenę jakości tkanki kostnej
niż badania CBCT. Na niewielkiej grupie pacjentów w wieku
rozwojowym Lund i wsp. wykazali, że dla tomografu wolumetrycznego o wysokiej rozdzielczości geometrycznej błąd
pomiaru odległości pomiędzy CEJ a brzegiem wyrostka wyniósł poniżej 0,4 mm.
Rozdzielczość obrazów wolumetrycznych wpływa nie tylko na ocenę układu beleczek kostnych, ale i na widoczność
szpary ozębnej. Özmeric i wsp. wykazali, że obserwatorzy
o różnym stopniu doświadczenia w zakresie oceny badań
radiologicznych nie mogli wykryć przestrzeni imitującej
w warunkach eksperymentalnych szparę ozębnej, gdy była
ona węższa niż 200 μm. Wyciągnęli więc wniosek, że badanie
CBCT może nie być techniką obrazowania z wyboru do oceny samej szpary ozębnej. Z drugiej strony Hashimoto i wsp.
wykazali, że widoczność szpary ozębnej jest o wiele lepsza
w tomografii wolumetrycznej niż w wielorzędowej tomografii komputerowej.
Ponieważ w naturalnych warunkach brzegi ubytków
kostnych nie są ostro odgraniczone, mogą nie być tak wyraźnie widoczne w badaniu CBCT. Problemem tym zajęli
się Leung i wsp., którzy określili możliwości diagnostyczne
badania wolumetrycznego w zakresie obrazowania naturalnie występujących fenestracji i dehiscencji na podstawie 240
zębów w 39 ludzkich czaszkach. Stwierdzili oni, że błąd pomiaru w przypadku rzeczywistych ubytków tkanki kostnej
był wyższy niż w materiale anatomicznym i sięgał 0,4 mm
w sytuacji określenia położenia połączenia szkliwno-cementowego (cemento-enamel junction – CEJ) i 0,6 mm w przypadku określenia położenia brzegu wyrostka zębodołowego.
Korelacja pomiędzy pomiarami w CBCT i rzeczywistymi
pomiarami dokonanymi na czaszkach była wysoka zarówno
dla CEJ (r = 0,94), jak i dla brzegu wyrostka (r = 0,87). Jeśli
chodzi o uwidocznienie fenestracji, to czułość i specyficzność
badania wolumetrycznego w badanym materiale wyniosły po
0,80. Odnośnie do dehiscencji specyficzność była wysoka –
rzędu 0,95, natomiast czułość niska – w granicach 0,40. Odnotowano stosunkowo dużo wyników fałszywie dodatnich
i fałszywie ujemnych. Warto jednak podkreślić, że cytowani autorzy wyciągnęli te wnioski na podstawie badań CBCT
wykonanych aparatem o długości boku woksela aż 0,38 mm,
podczas gdy obecnie dostępne są na rynku aparaty o długości
boku woksela zaledwie 0,076 mm, co z pewnością zwiększa
precyzję pomiarów. Mimo to cytowani autorzy stoją na sta-
nowisku, że wartość diagnostyczna tomografii wolumetrycznej w wykrywaniu fenestracji jest wysoka.
Wyniki niechirurgicznego leczenia periodontologicznego zębów wielokorzeniowych są mniej satysfakcjonujące niż
zębów jednokorzeniowych. Jest to oczywiste, że wykrycie
zmiany w furkacji i określenie jej morfologii wpływa na rozpoznanie, a tym samym jest zasadnicze dla wyboru sposobu
leczenia, rokowania co do zachowania zęba i postępowania
podtrzymującego wyniki leczenia. Badanie Waltera i wsp. dowiodło, że wykonanie badania wolumetrycznego jako sposobu obrazowania furkacji w chorobie przyzębia wnosi znaczące informacje na temat kształtu korzeni, odległości między
korzeniami, stopnia zajęcia furkacji przez proces chorobowy
i obecności zmineralizowanej tkanki łącznej przy górnych zębach trzonowych. Badanie CBCT ułatwia bardziej precyzyjne planowanie zabiegu chirurgicznego oraz podjęcie decyzji
o resekcji korzenia, a jeśli tak – to którego z nich.
Przegląd piśmiennictwa pozwala na wyciągnięcie wniosku, że przy obecnym stopniu rozwoju technologii badanie
CBCT i cyfrowe zdjęcia wewnątrzustne są komplementarnymi metodami obrazowania choroby przyzębia. Badanie wolumetryczne wykazuje wyższość nad radiografią w wykrywaniu dehiscencji i fenestracji, ocenie lokalizacji defektów
tkanki kostnej (od strony przedsionkowej czy wewnątrzustnej), opisie trójwymiarowej morfologii ubytków kostnych (ze
szczególnym uwzględnieniem zmian w furkacjach) i kontroli
wyników odbudowy tkanki kostnej. Z drugiej strony jednak
obrazy CBCT nie są wystarczające do oceny układu i gęstości
rozmieszczenia beleczek istoty gąbczastej, szerokości szpary
ozębnej oraz ciągłości blaszki zbitej zębodołu i brzegu wyrostka. Te punkty oceny pozostają domeną zdjęć rentgenowskich wewnątrzustnych.
Zastosowanie tomografii wolumetrycznej w periodontologii:
y trójwymiarowe obrazowanie pionowych ubytków
kostnych;
y trójwymiarowe obrazowanie ubytków kostnych w furkacjach zębów wielokorzeniowych, zwłaszcza w szczęce;
y wykrywanie fenestracji i dehiscencji;
y kontrola efektów leczenia.
Rozdział 5 – Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w periodontologii
213
c Ryc. 5-1. Pacjent lat 54 z chorobą przyzębia w stopniu średniozaawansowanym.
a. Rekonstrukcja pantomograficzna ujawnia zakres poziomego niszczenia kości, natomiast nie dostarcza precyzyjnych informacji na
temat morfologii pionowych ubytków kostnych.
b
b-m. Kolejne przekroje osiowe szczęki przeprowadzone od brzegu wyrostka zębodołowego do okolic okołowierzchołkowych i zachyłków zębodołowych zatok szczękowych.
Analizując następujące po sobie przekroje można w pełni ocenić konfigurację przestrzenną ubytków pionowych przy licznych
zębach. Zmiany najbardziej wyrażone są
przy zębach przedtrzonowych i trzonowych
(ryc. 5-1 d-m – patrz kolejne strony).
c
214
Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej
d
e
f