kwestionariusz rekrutacyjny

„Już potrafię- ECDL to proste”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
(4)
Wypełnia Realizator Projektu
Beneficjent (Realizator)
PPH Rarytas J. i R. Markowscy Sp. J.
Tytuł projektu
„Już potrafię- ECDL to proste”
Numer projektu
POKL.09.06.02-22-150/12
Czas trwania projektu
01.01.2013- 31.12.2014
Priorytet
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie
9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Poddziałanie
9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości
języków obcych
Wypełnia Kandydat
Kandydat zobowiązany jest wypełnić WSZYSTKIE rubryki kwestionariusza (W przypadku rubryk, które nie
dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać „nie dotyczy”).
Proszę korzystać z wyjaśnień zamieszczanych pod tabelami.
DANE KANDYDATA
Imię:
Nazwisko:
Pesel:
Telefon
komórkowy/
stacjonarny
E-mail
Opieka
nad
dziećmi do lat 7
lub opieka nad
osobą zależną
Fakt bycia osobą
niepełnosprawną
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
1
„Już potrafię- ECDL to proste”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA (należy zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku „X” w
odpowiednim polu:
 Brak
 Podstawowe
 Gimnazjalne
 Ponadgimnazjalne
 Pomaturalne
Ukończona
szkoła:
(nazwa, miejsce)
Wyjaśnienie
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Brak formalnego wykształcenia.
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej.
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej.
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (osoby z wykształceniem średnim lub
zasadniczym zawodowym, w tym osoby posiadające maturę).
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym (np. osoba, która ukończyła kolegium).
MIEJSCE ZAMIESZKANIA KANDYDATA:
Ulica:
Numer
domu/lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Obszar:
(zaznaczyć właściwe
poprzez postawienie
znaku
„X”
w
odpowiednim
kwadracie:
 miejski
 wiejski
2
„Już potrafię- ECDL to proste”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY
 bezrobotny
 zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Wyjaśnienie
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym
przedsiębiorstwie:
Zatrudniony w średnim
przedsiębiorstwie:
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie:
Zatrudniony w
administracji publicznej:
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej:
 zatrudniony w
małym
przedsiębiorstwie
 zatrudniony w
średnim
przedsiębiorstwie
 zatrudniony w
dużym
przedsiębiorstwie
 zatrudniony
w
administracji
publicznej
 zatrudniony
w organizacji
pozarządowej
Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.
Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników.
Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników.
Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników.
Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach
organizacyjnych.
Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności
pożytku publicznego i wolontariacie.
MIEJSCE PRACY (W przypadku rubryk, które nie dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać „nie
dotyczy”)
Nazwa firmy:
Adres firmy:
Zajmowane stanowisko:
Rodzaj umowy:
INTERESUJE MNIE UDZIAŁ W SZKOLENIU PRZYGOTOWUJĄCYM DO UZYSKANIA CERTYFIKATU
ECDL START ( obejmuje 4 wybrane moduły) 
ECDL CORE (obejmuje 7 modułów)

Proszę wstępnie wskazać moduły
(należy zaznaczyć 4)
1 2 3 4 5 6 7
Wyjaśnienie
Moduł 1:
Moduł 2:
Moduł 3:
Moduł 4:
Moduł 5:
Moduł 6:
Moduł 7:
Podstawy technik informatycznych i komunikacyjnych
Użytkowanie komputerów i zarządzanie plikami
Przetwarzanie tekstów (MS Word 2007)
Arkusze kalkulacyjne (MS Excel 2007)
Użytkowanie bazy danych (MS Access 2007)
Grafika menedżerska i prezentacyjna (MS Power Point 2007)
Przeglądanie stron internetowych i komunikacja.
3
„Już potrafię- ECDL to proste”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kandydat na Uczestnika projektu wypełnia pola, które go dotyczą, w pozostałych wstawia „-” lub wpisuje „nie
dotyczy”.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Posiadam miejsce zamieszkania na terenie jednego z niżej wymienionych powiatów
województwa pomorskiego: malborski, sztumski, kwidzyński, nowodworski, ……………………
Podpis kandydata
starogardzki, tczewski.
Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
…………………....
Podpis kandydata
Posiadam wykształcenie co najwyżej średnie.
…………………….
Podpis kandydata
Jestem osobą w wieku 18- 64 lata.
…………………….
Podpis kandydata
Jestem osobą zatrudnioną np. na podstawie umowy o pracę , umowy zlecenie, umowy
o dzieło, mianowania, wyboru, powołania, spółdzielczej umowy o pracę.
…………………….
Podpis kandydata
Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy.
……………………..
Podpis kandydata
Jestem osobą pracującą -nie prowadzącą działalności gospodarczej.
……………………..
Podpis kandydata
Jestem osobą pracującą -prowadzącą działalność gospodarczą, lecz wiedza
zdobyta na szkoleniu nie będzie wykorzystywana do prowadzenia działalności ……………………...
Podpis kandydata
gospodarczej.
Ja niżej podpisany /a oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Już potrafię- ECDL to proste”
i w pełni akceptuję jego zapisy.
2. Zostałem poinformowany, że projekt „Już potrafię - ECDL to proste” jest finansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa.
3.Zobowiązuję się do udzielenia informacji na temat moich losów zawodowych w trakcje trwania Projektu „Już
potrafię- ECDL to proste” oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Dane te będą
wykorzystywane do sporządzenia sprawozdań, monitoringu i oceny rzeczywistych procesów zachodzących na
rynku pracy oraz oceny efektywności prowadzonego wsparcia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji do Projektu „Już potrafięECDL to proste”.
5. Wyrażam zgodę na możliwość nieodpłatnego wykorzystania i rozpowszechnienia mojego wizerunku przez
Realizatora Projektu lub jego następców prawnych w czasie trwania realizacji Projektu oraz w okresie
następującym po okresie realizacji Projektu „Już potrafię- ECDL to proste” do celów związanych z monitoringiem
i kontrolą realizowanego Projektu, do celów marketingowych (katalogi, foldery i inne publikacje) oraz na potrzeby
informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego w szczególności w materiałach zdjęciowych,
4
„Już potrafię- ECDL to proste”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
audiowizualnych i prezentacjach, pod warunkiem, że fotografia, nagranie zostało wykonane w trakcie trwania
Projektu.
6.W przypadku nie kwalifikowania się do udziału w Projekcie „Już potrafię- ECDL to proste” nie będę wnosił
żadnych zastrzeżeń ani roszczeń.
7. W przypadku zakwalifikowania się do Projektu „Już potrafię- ECDL to proste” zobowiązuje się do
przestrzegania zapisów zawartych w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
8. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałem pouczony o odpowiedzialności za
składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………….., dnia………………..
…….………………..………………..
Miejscowość
Czytelny podpis osoby składającej Kwestionariusz Rekrutacyjny
Załączniki obowiązkowe do złożenia wraz z Kwestionariuszem Rekrutacyjnym:
1. Test kompetencji informatycznych – Załącznik nr 4,
2. Oświadczenie uczestnika projektu – Załącznik nr 5.
Do wyboru:
4. Dla osób pracujących – Oświadczenie o zatrudnieniu – Załącznik nr 2,
5. Dla osób bezrobotnych- Oświadczenie o zarejestrowaniu w PUP - Załącznik nr 3.
5