Ankieta aplikacyjna

Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 1
do „Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie „Przyszłość Rozwojowa Żywności” nr umowy UDA-POKL.04.02.00-00-0090/11-00
Numer*
Data*
Wypełnia Biuro Projektu*
ANKIETA APLIKACYJNA
Tytuł Projektu
Nr Projektu
Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt
Działanie, w ramach którego realizowany jest Projekt
Nazwa organizacji
Termin realizacji Projektu
Adres Biuro Projektu
Informacje i zapisy
„Przyszłość Rozwojowa Żywności”
UDA-POKL.04.02.00-00-0090/11-00
Priorytet IV. Szkolnictwo wyższe i nauka
Działanie 4.2. Rozwój kwalifikacji kadr systemu B+R
i wzrost świadomości roli nauki w rozwoju
gospodarczym
Polskie Zrzeszenie Producentów Bydła Mięsnego
01.06.2012 - 31.01.2014
ul. Kruczkowskiego 3, 00-380 Warszawa
Telefon/fax: 22 622 04 12 lub 502-373-186
Adres email: [email protected]
Strona internetowa: www.rozwojzywnosci.pl
Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w Projekcie szkoleniowym „Przyszłość Rozwojowa
Żywności”, w którym odbędą się warsztaty z zakresu zarządzania badaniami naukowymi i pracami
rozwojowymi w obszarach związanych z produkcją żywności.
……………………...….....
(data, miejsce)
Prosimy o postawienie znaku X w
………………………………………....
(czytelny podpis)
przy właściwych opisach, odpowiadającemu obecnemu stanowi faktycznemu
Strona 1 z 6
DANE OSOBOWE KANDYDATA/KANDYDATKI
Imię (Imiona)
Nazwisko:
Płeć
Data
urodzenia
Wiek w chwili przystępowania do projektu (w pełnych latach)
Tytuły naukowe
Miejsce zatrudnienia
Kobieta
PESEL
Miejsce urodzenia
Mężczyzna
(nazwa, wydział/katedra/zakład,
pełny adres), zajmowane
stanowisko
DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania)
Ulica
Nr domu/
nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Obszar
Miejski
Gminy
miejskie i
miasta
powyżej 25
tyś.
mieszkańców
Tel. Stacjonarny
Wiejski
Gminy wiejskie,
gminy wiejsko
miejskie i miasta do
25 tyś. mieszkańców
Tel. komórkowy
E-mail
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną**
Tak
Nie
*Należy przez to rozumieć fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z
definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia
………………………………………….
(data, miejsce)
……………………………................
(czytelny podpis kandydata)
Strona 2 z 6
WYKSZTAŁCENIE
Wykształcenie
Podstawowe
Gimnazjalne
(wykształcenie na
poziomie szkoły
podstawowej)
(wykształcenie na
poziomie szkoły
gimnazjalnej)
Pomaturalne
(wykształcenie na
poziomie powyżej szkoły
średniej, które
jednocześnie nie jest
wykształceniem
wyższym)
Oświadczam, że Jestem pracownikiem
naukowym/naukowo-dydaktycznym
tak
Ponadgimnazjalne
(wykształcenie na poziomie
szkoły średniej)
Wyższe
Przygotowanie Pedagogiczne
(wykształcenie na
poziomie szkoły wyższej)
(wykształcenie wyższe
pedagogiczne lub ukończenie
kursu kwalifikacyjnego)
Posiadany stopień naukowy
……………………………………………………..
Szkoły wyższej
tak
Instytutu naukowego Polskiej Akademii Nauk,
tak
Instytutu badawczego
tak
Jednostki tworzącej konsorcjum naukowe ( z wyłączeniem przedsiębiorców)
………………………………………….
(data, miejsce)
tak
……………………………................
(czytelny podpis kandydata)
Strona 3 z 6
CHARAKTERYSTYKA ZATRUDNIENIA
Zatrudniony/a
(osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, zlecenie, dzieło,
powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę)
w tym:
rolnik
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
(oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20
grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z
późn. zm.)
w tym:
samozatrudniony
(oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą
pracowników)
w tym:
zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
(oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników)
w tym:
zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie
(oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 249
pracowników)
w tym:
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
(oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249
pracowników)
w tym:
zatrudniony w administracji publicznej
(oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich
jednostkach organizacyjnych)
w tym:
zatrudniony w organizacji pozarządowej
(oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o
działalności pożytku publicznego i wolontariacie)
w tym:
zatrudniony w jednostce finansów publicznych
(oznacza osobę zatrudnioną w: organach władzy publicznej, państwowych jednostkach
budżetowych, państwowych funduszach celowych, uczelniach publicznych, samodzielnych
publicznych zakładach opieki zdrowotnej, państwowych i samorządowych instytucjach kultury oraz
państwowych instytucjach filmowych, Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, Kasie Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego, Narodowym Funduszu Zdrowia, Polskiej Akademii Nauk i
tworzonych przez nią jednostkach organizacyjnych)
DANE DODATKOWE
Czy kiedykolwiek uczestniczył/a Pan/-i w projekcie współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego?
………………………….................
(data, miejsce)
……………………………................
(czytelny podpis kandydata)
Strona 4 z 6
PATENTY
(Należy wypełnić jeśli dotyczy)
Posiadane
Patenty
Kod INID (19) …………….…………
Numer patentu (11)
…………….…………
Kod rodzaju dokumentu (13)
…………….………
Tytuł wynalazku (54)
…………….…………….…………….
…………….…………
Twórcy wynalazku (72)
…………….…………….…………….
…………….…………
Tekst pierwszego niezależnego zastrzeżenia
patentowego (57)
…………….
Wyniki prac badawczych, które mogą stanowić przedmiot komercjalizacji
(Należy wypełnić jeśli dotyczy)
Nazwa przeprowadzonych
badań/wynalazku
Krótki opis wyników prac badawczych/wynalazków
1.
2.
3.
………………………………………….................
(data, miejsce)
……………………………………
(czytelny podpis kandydata
Strona 5 z 6
Oświadczenie Kandydata
Oświadczam, że:
● Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie „Przyszłość
Rozwojowa Żywności” jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim, tzn. jestem pracownikiem
naukowym/naukowo-dydaktycznym szkoły wyższej, instytutu badawczego, instytutu naukowego Polskiej
Akademii Nauk lub pracownikiem jednostki tworzącej konsorcjum naukowe (z wyłączeniem
przedsiębiorców), aktywnym zawodowo i obecnie zatrudnionym;
● Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
● Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału
w projekcie „Przyszłość Rozwojowa Żywności”;
● Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem;
● Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu
i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu;
● Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie,
oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje
zawodowe, staż pracy.
Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia
zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
…………………………………
(data, miejsce)
……………………………………
(czytelny podpis kandydata)
Strona 6 z 6