Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny

ZAŁACZNIK NR 5
Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny, rozliczającego się na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne,
o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy/świadczeniowy
I. Ja ...................................................................................................................... .....................
(imię i nazwisko)
prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: - ogólnych / zryczałtowanych / karty podatkowej / nie prowadzę
działalności gospodarczej *.
Oświadczam, że w ……… roku uzyskałem/am dochód z działalności gospodarczej rozliczanej na zasadach:
a) ryczałt ewidencjonowany
b) karta podatkowa
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł
.....................................................zł,
2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły .....................................................zł,
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne
.....................................................zł,
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł
.....................................................zł,
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
........................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
*) właściwe podkreślić
ZAŁĄCZNIK NR 5
Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny, rozliczającego się na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne,
o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy/świadczeniowy
I. Ja ...................................................................................................................... .....................
(imię i nazwisko)
prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: - ogólnych / zryczałtowanych / karty podatkowej / nie prowadzę
działalności gospodarczej *.
Oświadczam, że w ……… roku uzyskałem/am dochód z działalności gospodarczej rozliczanej na zasadach:
c) ryczałt ewidencjonowany
d) karta podatkowa
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł
.....................................................zł,
2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły .....................................................zł,
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne
.....................................................zł,
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł
.....................................................zł,
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
........................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
*) właściwe podkreślić