Oświadczenie Confirmation

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdańsk; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
Oświadczenie
Confirmation
o potwierdzeniu tożsamości wnioskodawcy
do umowy nr 000000/CCK/0000
of the applicant's identity
to Subscriber Agreement No 000000/CCK/0000
-
-
-WYPEŁNIA OSOBA POTWIERDZAJĄCA
TOŻSAMOŚĆ SUBSKRYBENTA
-THIS CONFIRMATION MUST BE FILLED OUT BY THE
PERSON CONFIRMING IDENTITY OF THE SUBSCRIBER
-
-
Ja, niżej podpisana osoba potwierdzająca tożsamość:
-
I, the undersigned, acting as the person who confirms identity:
-
Imię i nazwisko osoby potwierdzającej tożsamość
Name and surname of the person confirming identity
Numer PESEL osoby potwierdzającej tożsamość
National identification number of the person confirming identity
-
-
Poświadczam, że:
- podpis złożony na ostatniej stronie dokumentu: Załącznik
nr 1 do umowy nr 000000/CCK/0000 o świadczenie usług
certyfikacyjnych, oraz
- podpis złożony na ostatniej stronie dokumentu: Umowa
z Subskrybentem 000000/CCK/0000 o świadczenie usług
certyfikacyjnych
w tej kolejności złożył(a), jako Subskrybent, własnoręcznie w
mojej obecności:
-----
confirm that:
- the signature on the last page of the document: Annex No. 1
to the Subscriber Agreement No. 000000/CCK/0000 for the
provision of certification services, and
- the signature on the last page of the document: Subscriber
Agreement No. 000000/CCK/0000 for the provision of
certification services
has been made in this order and personally in my presence,
acting as the Subscriber, by:
-----
Imiona i nazwisko Subskrybenta
Names and surname of the Subscriber
-----
-----
PESEL Subskrybenta
National identification number of the Subscriber
-
-
Imię ojca Subskrybenta
Name of father
-
-
Imię matki Subskrybenta
Name of mother
-
-
Tożsamość podpisującego stwierdzona na podstawie okazanego
dokumentu tożsamości:
-
The identity of the signer affirmed on the basis of the presented
identity document:
-
Rodzaj dokumentu tożsamości Subskrybenta
Type of identity document of the Subscriber
-
-
Seria i numer dokumentu tożsamości Subskrybenta
Serial number of identity document of the Subscriber
-
-
Oznaczenie organu wydającego
-
Authority
-
Miejscowość i data (dd-mm-rrrr)
Place and date
Pieczątka i czytelny podpis osoby
potwierdzającej tożsamość
Subscriber readable signature
Oświadczenie, strona 1 z 1
Confirmation, page 1 from 1
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000