Deklaracja rezygnacji z członkostwa w Stowarzyszeniu Kultury

Deklaracja rezygnacji z członkostwa
w Uczniowskim Klubie Sportowym „Piątka”
Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………….
urodzony(a) ………………………………………………………………………………………….
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………
deklaruję wolę rezygnacji z członkostwa w Uczniowskim Klubie Sportowym „Piątka” i
jednocześnie proszę o wykreślenie mnie z listy Członków z dniem ……………………...
Oświadczam, iż wszystkie płatności wobec UKS „PIĄTKA” zostały uregulowane.
_______________________________
_______________________________
miejscowość / data
podpis członka pełnoletniego
lub prawnego opiekuna osoby niepełnoletniej
Zarząd Klubu
Stwierdza się że członek ……………………………………………………………… został skreślony z
listy członków Uczniowskiego Klubu Sportowego „Piątka”
uchwałą Zarządu nr ………………………………………… z dnia …………………………………….
_______________________________
Prezes
__________________________
Sekretarz
________________________________________________
Miejscowość, dnia