1. Nazwa firmy: .......................................................

Wójt Gminy Gubin
Ul. Obrońców Pokoju 20
66-620 Gubin
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ
I. WNIOSKODAWCA:
1. Nazwa firmy:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Siedziba organizatora:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Telefon: .................................................... Fax: .......................................................... .....................
Dane osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora:
1. Imię i nazwisko ………………………………………..
2. Adres do korespondencji:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Telefon: .................................................... Fax: ........................................................ .......................
II. INFORMACJE O ORGANIZOWANEJ IMPREZIE:
1. Czas i miejsce planowanej imprezy:
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Charakter imprezy (masowa impreza artystyczno – rozrywkowa, masową imprezę sportowa,
w tym mecz piłki nożnej):
............................................................................................................................................ ....................
................................................................................................................................................................
3. Program imprezy:
................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ...........
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
4. Informacja o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa
będzie organizowana:
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Informacja o liczbie udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób, które mogą być obecne
na imprezie masowej: ........................................................................................................ .....................
6. Informacja o ewentualnym uznaniu za imprezę masową o podwyższonym ryzyku:
........................................................................................................................................................... .....
7. Dane osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osób
uczestniczących w imprezie masowej (kierownika do spraw bezpieczeństwa):
................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy ......................................................................................................................................
nr. Pesel …………………
Numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu kursu dla kierowników do spraw bezpieczeństwa
imprez masowych a w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo numer i datę
wydania licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia (bądź ksero zaświadczeń/ licencji).
…………………………………………………………………………………………………………..
………….……, dnia, ........ , ........., ............. r. .......................................................
podpis wnioskodawcy
III. DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:
1. opinię Komendanta Rejonowego Policji, właściwego dla miejsca przeprowadzania
imprezy,
2. opinię właściwego miejscowo Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej
3. opinię właściwego miejscowo Dyrektora Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego,
4. opinię Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego - Nadzór Bieżący właściwy dla
miejsca przeprowadzania imprezy,
5. graficzny plan obiektu lub terenu, na którym ma być przeprowadzona impreza wraz z jego
opisem zawierający:
- określenie miejsca, na którym odbywać się będzie impreza (dotyczy terenu otwartego),
- oznaczenie dróg dojścia i rozchodzenia się publiczności, dróg ewakuacyjnych dróg
dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych i Policji,
- oznaczenie punktów pomocy medycznej,
- oznaczenie punktów czerpalnych wody do picia i do celów przeciwpożarowych,
- oznaczenie punktów informacyjnych,
- oznaczenie lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych,
- oznaczenie lokalizacji zaworów i przyłączy wody, gazu i energii elektrycznej,
- oznaczenie lokalizacji innych punktów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkowników
obiektu lub terenu,
- rozmieszczenie służb porządkowych i służb informacyjnych,
- rozmieszczenie osób na imprezie oraz ewentualny podział osób na sektory,
- rozmieszczenie punktów gastronomicznych,
- lokalizację sanitariatów.
6. informację o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie
masowej - w przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka
7. szczegółowy program i regulamin imprezy,
8. terminarz imprez masowych odbywających się według ustalonego terminarza lub według
ustalonych zasad wraz z informacją o sposobie udostępnienia ich uczestnikom imprez,
9. Informację o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego
10. informację o stanie liczebnym, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie
rozmieszczenia służb porządkowych i służb informacyjnych,
11. instrukcję postępowania w przypadku powstawania pożaru lub innego miejscowego
zagrożenia,
12. informację o zainstalowaniu na imprezie urządzeń rejestrujących obraz i dźwięk,
13. polisę ubezpieczeniową - w przypadku imprezy, na który wstęp jest odpłatny (kwota
gwarancyjna, zgodna z rozporządzeniem Ministra Finansów),
14. wypis z właściwego rejestru dotyczący prowadzonej działalności,
15. informację o powiadomieniu komendanta oddziału Straży Granicznej, w przypadku
przeprowadzania imprezy masowej w strefie nadgranicznej, komendanta terenowej jednostki
organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, w przypadku przeprowadzania imprezy
masowej na terenach będących w zarządzie jednostek organizacyjnych podległych,
podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej
16. harmonogram udostępniania obiektu lub terenu dla uczestników imprezy masowej oraz
harmonogram opuszczenia przez nich tego obiektu lub terenu, jeżeli regulamin imprezy
masowej przewiduje zmienną liczbę osób w czasie jej trwania,
17. rozmieszczenie miejsc i określenie czasu, w których prowadzona będzie sprzedaż,
podawanie i spożywanie napojów alkoholowych (nie dotyczy imprez masowych
podwyższonego ryzyka),
18. informację o warunkach łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w
zabezpieczeniu imprezy masowej,
19. pisemną instrukcję określającą zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej.
Przedkładając niniejszy wniosek wraz z załącznikami proszę o wydanie zezwolenia na
przeprowadzenie opisanej powyżej imprezy masowej.
Organizator (data, pieczęć, podpis)
Opłaty:
Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia wynosi 82 zł (w momencie złożenia wniosku).
Opłata skarbowa za pełnomocnictwo17 z (w przypadku gdy organizatora reprezentuje pełnomocnik).
Opłaty należy dokonywać przelewem na konto Urzędu
Bank PKO BP S.A. nr 27 1020 5402 0000 0802 0027 6311
lub w Kasie Urzędu Gminy ul. Obrońców Pokoju 20.
Uwagi:
1. Wniosek o wydanie zezwolenia wraz z wymaganymi załącznikami powinien zostać złożony najpóźniej na 30 dni przed
planowanym terminem rozpoczęcia imprezy masowej, z tym, że opinie, o których mowa w pkt. 1-4 muszą być dostarczone
najpóźniej na 14 dni przed imprezą.
2. Zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie zwalnia organizatora od uzyskania zgody zarządzającego terenem
na jej zorganizowanie.
3. Jeżeli imprezy masowe są przeprowadzane przez tego samego organizatora w tych samych obiektach i na terenach do tego
przystosowanych częściej niż 2 razy w roku lub są to imprezy, dla których opracowano terminarz zostaje wydane zezwolenie
na przeprowadzenie wskazanej liczby imprez masowych lub przeprowadzenie takich imprez w okresie jednego roku.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz 267 ze zm.).
2. Ustawa z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. 2013, poz 64 ze zm.).
3. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 ze zm.).