Cukrzyca ciężarnych

Małgorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii, CMKP
Kierownik: doc. W. Zgliczyński
Jaka cukrzyca u kobiety w wieku
rozrodczym?  każdy typ jest możliwy
Cukrzyca
typu 1
Cukrzyca
typu 2
1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2
Cukrzyca
3. Inne swoiste typy cukrzycy podział etiologiczny
4. Cukrzyca ciążowa
WHO, 1999, PTD 2012
Cukrzyca
ciążowa
5. Cukrzyca nie rozpoznana
Inne swoiste
typy cukrzycy
Wybrane problemy kobiet
w wieku rozrodczym
 Zespół policystycznych jajników (PCOS)
 otyłość,
 zaburzenia gospodarki węglowodanowej,
 problemy z poczęciem
 Cukrzyca przed ciążą
 kiedy ciąża jest przeciwwskazana
 planowanie i skuteczne zapobieganie ciąży
 przygotowanie do ciąży
 Cukrzyca ciążowa
 ryzyko cukrzycy ciążowej i ryzyko cukrzycy po ciąży
 badania kontrolne po przebytej cukrzycy ciążowej
Zespół policystycznych jajników (PCOS)
 Cechy charakterystyczne:
 kliniczne i/albo laboratoryjne cechy androgenizacji
 przewlekły brak miesiączki/zaburzenia owulacji
 cechy PCO w badaniu usg jajników
 5-10% populacji kobiet w wieku rozrodczym
 Dodatkowo
 u prawie wszystkich insulinooporność
 u 50-70% otyłość, u około 50% z otyłością nadciśnienie tętnicze
 problemy z poczęciem,
 zalecane leczenie wspomagające metforminą z celu zmniejszenia
insulinooporności, hirsutyzmu i ułatwienia poczęcia
Ryzyko w PCOS
 Kobiety z PCOS  2-3 krotnie większe ryzyko rozwoju
cukrzycy niezależnie od wagi.
 Ryzyko cukrzycy typu 2 u kobiet z przetrwałym (nieleczonym)
PCOS jest 7-mio krotnie większe vs kobiety bez zespołu.
ENDO 2012, MEET-THE-PROFESSOR Sam Dagogo-Jack, MD,
 Zgodnie z zaleceniami The Androgen Excess and PCOS Society
u kobiet z PCOS należy wykonywać
1 x w roku badanie glukozy na czczo, a co 2 lata OGTT (lepiej
wykrywa zaburzenia gospodarki węglowodanowej w tej grupie kobiet).
Zespół policystycznych jajników (PCOS)
 Problemy przed ciążą:
 otyłość i zaburzenia gospodarki węglowodanowej lub
cukrzycy typu 2 przed ciążą
 leczenie metforminą przed ciążą m.in. w celu przywrócenia
płodności, ew. stymulacja jajeczkowania
 Problem na początku ciąży – Metformina
 zgodnie z zaleceniami PTD należy odstawić,
 badania wykazały, że poprawia wyniki ciąż u kobiet z PCO
 Problem w czasie ciąży - jak leczyć cukrzycę ciążową jeżeli
wystąpi?  leki doustne nie są zalecane
 Problem po ciąży
 zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2
Cukrzyca przed ciążą
 Może wystąpić cukrzyca typu 1 i typu 2 (coraz częściej),
rzadko MODY lub inne swoiste typy cukrzycy.
 Cukrzyca typu 2 często pozostaje nierozpoznana
 za rzadko badania przesiewowe u młodych kobiet
z czynnikami ryzyka, w tym z zespołem PCO.
 Współistnienie nadciśnienia  nie wszystkie leki
przeciwnadciśnieniowe można stosować w ciąży
 przeciwwskazane m.in. inhibitory konwertazy, spironol
 należy zmienić leki, jeżeli ciąża jest planowana (w ciąży
dozwolone jedynie blokery kanałów wapniowych,
dihydralazyna, alfa-adrenolityki).
Cukrzyca przed ciążą
Kiedy ciąża nie jest zalecana?
 Nefropatia ciężkiego stopnia
(klirens kreatyniny < 40 ml/min.);
 Niekontrolowane, oporne na leczenie
nadciśnienie tętnicze (Dopegyt, Dihydralazyna, Isoptin);
 Ciężka niepoddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna
 Aktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub
przebyty zawał serca;
 Neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźco-
przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego.
Cukrzyca przed ciążą
planowanie i skuteczne zapobieganie ciąży
 Właściwa i uczciwa edukacja seksualna
 Dostęp i możliwość stosowania różnych środków
antykoncepcyjnych.
 Antykoncepcja hormonalna (tabletki) jest dopuszczalna, gdy:
 wiek < 35 lat;
 niepalenie tytoniu;
 brak nadciśnienia tętniczego;
 brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń;
 BMI < 30 kg/m2.
Cukrzyca przed ciążą
Przygotowanie do ciąży kobiet z cukrzycą t.1 (i t.2)
 Pełne wyrównanie cukrzycy na 3-6 miesięcy przed planowanym
porodem (HbA1C < 6,1%), najlepiej pod opieką Poradni Leczenia
Cukrzycy Ciążowej
 Eliminacja ognisk zakażenia
(posiewy z pochwy i szyjki, posiew moczu, badanie
stomatologiczne i laryngologiczne)
 Konsultacje w celu oceny powikłań
(okulista, neurolog)
 Badania podstawowe
(z oceną czynności nerek)
PTD, 2012
Cukrzyca przed ciążą
Przygotowanie do ciąży kobiet z cukrzycą t.1
z punktu widzenia endokrynologa
 Konieczne sprawdzenie czynności tarczycy przed ciążą
 cukrzyca może być częścią zespołu poliendokrynologicznego
(choroby autoimmunizacyjne gruczołów wydzielania
wewnętrznego – tarczycy, nadnerczy, gonad, + cukrzyca typu 1,
bielactwo, niedobór witaminy B12)
 Jako badanie przesiewowe wystarczy samo badanie TSH.
 U kobiety przed ciążą wynik > 2,5 uIU/ml jest nieprawidłowy!
(norma laboratoryjna 0,4-4,0) i budzi podejrzenie choroby
autoimmunologicznej tarczycy (ch. Hashimoto)  konieczna
diagnostyka i wdrożenie leczenia tyroksyną.
Tego nie ma w zaleceniach PTD, 2012
Cukrzyca przed ciążą
Dlaczego planowanie i przygotowanie do ciąży?
Tygodnie
 0 – owulacja
1
Poczęcie
Wyrównywać glikemię trzeba PRZED
ciążą, potem może być za późno !!!
2
 3 - agenezja kości krzyżowej (> 200 x częściej w cukrzycy)
 4 - wady układu nerwowego,
 5 – wady układu moczowego (kilka razy częściej)
 6 – wady serca i dużych naczyń
 Inne wady - przełożenie trzewi (> 80 x częściej w cukrzycy)
 - kardiomiopatia przerostowa
Cukrzyca przed ciążą
Dlaczego cukrzyca typu 2 jest problemem?
 Ciąża u kobiety z cukrzycą typu 2
- odsetek planowanych ciąż w cukrzycy typu 2 nie przekracza 5%
Hsia Y. Br. J. Clin. Pharmacol. 2009;67:242
Clausen TD i wsp. Diabetes Care 2005; 28:232
 W badaniu Dunne na 182 ciąże u kobiet z cukrzycą typu 2
obserwowanych w ciągu 7 lat
- poronienia samoistne - 8,8%, gdy zła kontrola glikemii - 15,7%.
- 2-krotnie częstsze ryzyko urodzenia martwego płodu
- 2,5-krotnie częstsze ryzyko zgonu dziecka w okresie
okołoporodowym
- 3,5-krotnie większe ryzyko zgonu dziecka w ciągu 1 miesiąca życia
- 6-krotnie większe ryzyko zgonu dziecka w ciągu 1 roku życia
Dunne F. Diabet. Med.. 2003; 20:734
Cukrzyca ciążowa
Definicja i kryteria rozpoznania
 Różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglowodanów
(cukrzyca, IGT, IFG), które po raz pierwszy wystąpiły, bądź
zostały wykryte podczas ciąży.
 Wartości glikemii:


na czczo
 100 mg/dl
2 godz. po obciążeniu  140 mg/dl
Cukrzyca ciążowa
Czynniki ryzyka (PTD, 2012)
Pacjentki z
czynnikami ryzyka
Porody dużych dzieci w wywiadach (>4000g)
należy diagnozować
Urodzenie noworodka z wadą
natychmiast po
Zgony wewnątrzmaciczne
pierwszej wizycie
ginekologicznej w
Nadciśnienie tętnicze.
trakcie danej ciąży
Nadwaga lub otyłość
wykonując OGTT,
Rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
jeżeli nie wykonano
Cukrzyca ciążowa w czasie poprzednich ciąż badań przed ciążą.
Wielorództwo (> 3 ciąż)
 Ciąża u kobiet po 35 r.ż.








Cukrzyca ciążowa – co dalej?
 U ok. 30% otyłych cukrzyca typu 2 w przyszłości
 U szczupłych (w czasie obserwacji > 5,7 lat):
- 4,6% cukrzyca typu 1
66% - p/ciała przeciw kom. beta,
56% p/ciała przeciw GAD
- 5,3% cukrzyca typu 2
 Cukrzyca typu MODY u < 10% przypadków cukrzycy
ciążowej.
Cukrzyca ciążowa = czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy
 kontrola FG 1 x w roku niezależnie od wieku (PTD)
Postępowanie z pacjentką z cukrzycą ciążową
OGTT po porodzie ocenia aktualny stan wyrównania glikemii
Przed wypisem ze szpitala
Przedstawienie ryzyka cukrzycy
Zachęcenie do karmienia piersią
Schemat dalszego postępowania
Wizyta kontrolna w 6-12 tyg po porodzie
Planowanie rodziny
Ocena tolerancji glukozy
Stan
przedcukrzycowy
Cukrzyca
Leczenie behawioralne i
farmakologiczne, preferowane
leki zmniejszające insulinooporność
Intensyfikacja zmian
stylu życia
Norma
Zmiany stylu życia
HbA1c i FG co 3-6 mies.
Wzrost glikemii
Dalsza intensyfikacja zmian
stylu życia. Rozważ leki
Glikemia stabilna
Kontynuacja terapii
i kontroli glikemii
Cukrzyca
©2011 by Endocrine Society
Buchanan T A , Page K A JCEM 2011;96:3592-3598
1 x w roku
HbA1c i FG
Podsumowanie
 Pamiętajmy o edukacji
 W wieku rozrodczym istnieją grupy kobiet narażone na ryzyko
wystąpienia cukrzycy (np. z zespołem PCO, otyłością) – konieczne
badania przesiewowe w kierunku cukrzycy w tej grupie kobiet
1 x w roku niezależnie od wieku.
 W przypadku rozpoznanej cukrzycy niezbędne planowanie ciąży
i pełne wyrównanie cukrzycy przed ciążą.
 U kobiet z cukrzycą typu 1 niezbędne dodatkowo sprawdzenie
czynności tarczycy przed planowaną ciążą.
 Po przebytej cukrzycy ciążowej niezbędna edukacja dotycząca
ryzyka wystąpienia cukrzycy i plan działania na przyszłość.
Żadne z tych działań nie będzie wdrożone bez efektywnej
edukacji prozdrowotnej od okresu pokwitania.