Załšcznik nr 1 - Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska we

WAT-214/53/2009
Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTY
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
...............................................................................................
Adres*: ..................................................................................
TEL.* .........…………................……………………………………………….
REGON*: …………………................…………………………………………
NIP*: …………………………………................………………………………
FAX* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję ..................................................
*- w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika Wykonawcy
Wojewódzki Inspektorat
Ochrony Środowiska we Wrocławiu
Ul. Paprotna 14
51-117 Wrocław
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:
NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA POJAZDÓW WOJEWÓDZKIEGO INSPEKTORATU OCHRONY
ŚRODOWISKA
WE WROCŁAWIU
Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia oraz SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie
określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:
netto:......................................................................PLN stawka VAT:................%
brutto:.....................................................................PLN
słownie brutto...............................................................................................................................
__________________________________________________________________________________________
Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska we Wrocławiu, ul. Paprotna 14, 51-117 Wrocław
WAT-214/53/2009
W/w cena ofertowa zawiera ubezpieczenie majątku WIOŚ we Wrocławiu od następujących ryzyk:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Marka pojazdu
Nr rej.
Citroen NEMO
Mercedes
Nissan Micra
Nissan Terrano 2,7D
Peugeot 106
Peugeot 106
Peugeot 106
Peugeot 406
Polonez Caro
Przyczepa NIEWIADÓW 430
Renault FI Traffic
Renault JL Traffic
Rexton SSANGYONG
Land Rover DEFENDER 110
Fiat Marea
Ford Escort
Ford Transit
Ford Transit
Nissan Micra
Nissan Micra
Nissan Micra
Przyczepa NIEWIADÓW N260C
Przyczepa NIEWIADÓW N300
Daewoo Musso
Fiat Ducato
Mercedes 208D
Mercedes 308D
Nissan Terrano
Nissan Vanette
Renault Traffic
Skoda Fabia
Suzuki Grand Vitara
Fiat Panda
Fiat Panda
DW 189 GX
DW 194AW
DW 28407
DW 75563
DW 207FA
DW 629AA
DW 613AG
DW 549EE
DW 624 EK
DW 709 CP
DW 6587N
DW 8299N
DW 018 EV
S.u. AC
Składka za 12 m-cy
OC
AC
NW
x
x
36100
19400
8800
27700
3300
3300
3200
8500
2000
x
35600
35300
53800
139907,16
DW 33874
DW 17696
DW 08884
DW 08977
DW 28409
DW 28411
DW 28408
8000
DW 0204P
x
x
x
DW 0203P
x
x
x
DW 1828C
DW 24013
DW 07761
DW 06624
DW 527EN
DW 28404
DW 08894
DW 2204T
DW 7227H
DW 8883H
DW 8596H
15800
5700
8900
9500
7400
7300
7700
8600
12600
9800
19800
12200
8000
24652
33200
10400
10300
__________________________________________________________________________________________
Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska we Wrocławiu, ul. Paprotna 14, 51-117 Wrocław
ASS
WAT-214/53/2009
35.
36.
37.
38.
39.
FIAT Siena
Mitsubishi Pajero
Nissan Terrano
Peugeot 106
Renault Traffic
4800
DW 26808
30500
DW 28410
22300
DW 28406
3100
DW 5309 W
7800
DW 08979
RAZEM (CENA OFERTOWA)
Oświadczam, iż:
a) w ubezpieczeniu AC zastosowano stawkę (w %): ……………………………
b) udział własny w AC: brak
c) franszyza integralna w AC: nie przekracza 500 zł
d) franszyza redukcyjna w AC: brak
Oświadczamy, że powyższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w
przypadku wyboru niniejszej oferty.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia otrzymaną od
Zamawiającego i nie wnoszę do niej żadnych zastrzeżeń.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia przedmiotowego postępowania.
Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania
i złożenia niniejszej oferty.
Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu
składania ofert.
Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące
tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, będącym załącznikiem do Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do
zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Ofertę niniejszą składamy na _________ kolejno ponumerowanych stronach.
__________________________________________________________________________________________
Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska we Wrocławiu, ul. Paprotna 14, 51-117 Wrocław
WAT-214/53/2009
WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty (wymienić):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
......................................... , ............................
Miejscowość
Data
...................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy
Informacja dla Wykonawcy:
KaŜda ze stron Formularza oferty musi być podpisana przez osobę lub osoby upełnomocnione do
reprezentowania firmy.
__________________________________________________________________________________________
Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska we Wrocławiu, ul. Paprotna 14, 51-117 Wrocław