/pieczątka Wnioskodawcy/

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
-
Nr sprawy:
-
Wniosek kompletny przyjęto w MOPS – DAON we Wrocławiu
/pieczątka Wnioskodawcy/
w dniu .........................................................................................
/Wypełnia MOPS /
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego
Część A: Informacje o Wnioskodawcy
Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr tel.: kierunkowy:.......................tel.: ............................
Nr
Powiat
Nr faxu: .......................
Województwo
Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:
(pieczątka imienna)
(pieczątka imienna)
podpis....................................................................
podpis....................................................................
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
tak:

nie:

Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
1
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
tak:

nie:

Kwota zaległości
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Kwota
Nr i data zawarcia
umowy
Tak:
Cel
Stan
rozliczenia

Nie:
Źródło;PFRON:
w tym na rzecz:
Razem:
_______
Razem kwota rozliczona:
Syntetyczny opis efektów
przyznanego i wykorzystanego
dofinansowania
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Status prawny
REGON
Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności
gospodarczej
Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji
działalności gospodarczej
Organ założycielski
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Tak:

Nie:

2
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy
Syntetyczna charakterystyka
Działalności Wnioskodawcy:
1) cel działania,
2) liczba osób niepełnosprawnych korzystających
ze sprzętu rehabilitacyjnego,
3) teren działania,
4) znaczenie
tej
działalności
dla
osób
niepełnosprawnych,
5) inne informacje
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku :
Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
Data
tak/nie
Uzupełnienia
(wypełnia pracownik MPOS)
1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z
ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3
miesiące/
2. Statut
3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz
z informacją o ewentualnych obciążeniach
3
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
5. Udokumentowanie prowadzenia działalności
związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych
przez okres co najmniej 2 lata przez dniem
złożenia wniosku
6. Udokumentowanie posiadania środków własnych
lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie
przedsięwzięcia
w
wysokości
nieobjętej
dofinansowaniem ze środków PFRON
7. Rachunek Pro – Forma kosztów związanych
z zaopatrzeniem w sprzęt rehabilitacyjny
8. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej w ciągu
ostatnich 2 lat
9. W przypadku wnioskodawcy mającego status Zakładu
Pracy Chronionej :
……………………………………………………….. ……………………… ………………… …………………
a) potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania
statusu zakładu pracy chronionej,
……………………… ………………… …………………
…………………………………………………………
b) informacja o wysokości oraz sposobie
wykorzystania środków zakładowego funduszu
rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres
trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów wymienionych w części A Wniosku
(pieczątka imienna, podpis pracownika MOPS – DAON, data)
podpis...................................................................................................................
4
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Część B : Informacje o przedmiocie wniosku
Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /wykaz sprzętu rehabilitacyjnego/
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia zł. ……………………………………………………….
1.
Deklarowane własne środki :
2.
Inne źródła finansowania ogółem:
z tego:
a)
b)
3.
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON %:..................(słownie................................................................)
Wartość zakupu, tj. do kwoty ................................... zł (słownie .........................................................................................zł)
Liczba osób niepełnosprawnych korzystających ze sprzętu rehabilitacyjnego .....................................
w tym osób
do lat 16..................................
powyżej lat 16..............................
Termin rozpoczęcia zadania : …………………………………………………………………………….
Data podpisania Umowy
Przewidywany czas realizacji zadania : ………………………………………………………………….
Dwa miesiące od daty podpisania Umowy
5
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Przewidywane efekty otrzymania dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny:
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie zostaną poniesione koszty realizacji zadania przed przyznaniem środków
finansowych i zawarciem Umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom(a) odpowiedzialności
karnej za składanie nieprawdziwych danych.
............................................................
(data i podpisy osób uprawnionych do
reprezentacji Wnioskodawcy
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać: „Nie
dotyczy” .W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy
w odpowiedniej rubryce wpisać: „W załączeniu - załącznik nr ..........” czytelnie i jednoznacznie
przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać
sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Część C : Decyzja Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej we Wrocławiu podejmuje decyzję pozytywną/negatywną
i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie ……………. zł.,
słownie :
…………………………………….. na dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
…………………
……………………………………..
data
pieczęć i podpis Dyrektora MOPS
6
Wniosek dotyczy dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego