podanie - Pedagogium

Pedagogium - Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
00-102 Warszawa, ul. Marszałkowska 115, tel. /022/ 620 76 48
www.pedagogium.pl
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe prowadzone w systemie niestacjonarnym w zakresie
nazwa zakresu studiów
w przypadku nie uruchomienia w/w zakresu proszę o wpisanie na listę słuchaczy studiów w zakresie*
nazwa zakresu studiów
podpis
Płeć: □ kobieta □ mężczyzna*
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1.
Nazwisko
3.
Data i miejsce urodzenia
2.
Imiona
4.
Obywatelstwo
dzień / miesiąc / rok / miasto / województwo / kraj
5.
Imię ojca
6.
7.
Adres stałego zameldowania
□
Nazwisko rodowe
miasto
□
wieś *
kod / miejscowość / ulica / nr domu
8.
Adres do korespondencji i dane kontaktowe
kod / miejscowość
ulica / nr domu / telefon / telefon komórkowy /adres e-mail
9.
Seria i nr dowodu osobistego
10. Pesel
11. Ukończona Uczelnia
nazwa Uczelni
miejscowość / rok ukończenia
wydział / specjalność
nr dyplomu / tytuł naukowy
12. Miejsce pracy
nazwa zakładu pracy
miejscowość / stanowisko
13. Wykształcenie uzupełniające
kursy, studia podyplomowe, inne
Pedagogium - Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
00-102 Warszawa, ul. Marszałkowska 115, tel. /022/ 620 76 48
www.pedagogium.pl
14. Inne
dodatkowe uprawnienia, umiejętności (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
15
Deklaruję następujący sposób wnoszenia opłat za semestr studiów podyplomowych*:
□
jednorazowo, za semestr z góry, do 5 dnia pierwszego miesiąca danego semestru;
w czterech równych ratach do 5 dnia miesiąca, przez cztery pierwsze miesiące danego
semestru.
□
Należy zadeklarować tylko jeden sposób płatności czesnego. Deklarację zmiany sposobu wnoszenia opłat za kolejne semestry studiów
podyplomowych należy złożyć w formie pisemnej przed rozpoczęciem kolejnego semestru.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dn. 29.08.1997 (Dz. Ust. nr 133 poz. 833, z późniejszymi zmianami), na umieszczanie niezbędnych danych na
tablicach informacyjnych i stronach internetowych Pedagogium WSNS, oraz na przesyłanie informacji na podany adres e-mail.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zapoznałem się z Regulaminem studiów
podyplomowych oraz zasadami odpłatności za studia podyplomowe obowiązującymi w Pedagogium WSNS.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podawanie nieprawdziwych danych.
miejscowość / data / podpis
Do podania załączam:
Spis dokumentów
L.P.
1.
Pokwitowanie w przypadku
odbioru dokumentów przez kandydata
Oryginał / odpis uczelniany dyplomu wyższych studiów
zawodowych / magisterskich** z ukończenia ***
nazwa Uczelni
2.
3.
4.
3 identyczne fotografie, zgodne z wymaganiami
stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych, o
wymiarze 35x45 mm, podpisane na odwrocie czytelnie
imieniem i nazwiskiem
Kserokopia dowodu uiszczenia opłaty wpisowej (opłata
wpisowa nie jest zwracana w przypadku nie podjęcia
studiów przez kandydata, jest zwracana w całości w
przypadku nie uruchomienia studiów przez Pedagogium
WSPR).
kserokopia dowodu osobistego (w przypadku starego
dowodu: strony ze zdjęciem, miejscem zameldowania,
numerem i serią).
5.
*wybór drugiego zakresu nie jest obowiązkowy
** właściwe zaznaczyć | Wypełnienie pól o numerach 12, 13 i 14 jest nieobowiązkowe.
*** przy składaniu dokumentów wymagane jest złożenie kserokopii dyplomu, oryginalne dokumenty słuchacz donosi po
uruchomieniu studiów
O studiach podyplomowych w Pedagogium WSNS dowiedziałem (am) się:
(wstaw znak X)
□ z telewizji
□ z radia
□ z ulotki
□ z plakatów w mojej szkole
□ z internetu □ od nauczyciela □ od kolegi/koleżanki
(podaj szczegóły)
□ przy okazji konkursu
□ od studenta Pedagogium
□ z innego źródła