ankieta osobowa

Pedagogium - Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
00-102 Warszawa, ul. Marszałkowska 115, tel. /022/ 338 98 98
J.M. Rektor Pedagogium Wyższej Szkoły Nauk Społecznych w Warszawie
PODANIE
2012/2013
Proszę o przyjęcie mnie na
A)*
□
□
□
studia PIERWSZEGO stopnia (licencjackie) na kierunek PEDAGOGIKA, specjalność:
□
resocjalizacja społecznie nieprzystosowanych
edukacja obronna i bezpieczeństwo publiczne
studia DRUGIEGO stopnia (uzupełniające magisterskie) na kierunek:
PEDAGOGIKA, specjalność:
□
B)*
resocjalizacja społecznie nieprzystosowanych, w specjalizacji:
□
pedagogika
kryminologiczna
PEDAGOGIKA, specjalność:
□
□
logopedia
□
pedagogika
sądowo-penitencjarna
□
edukacja dla
bezpieczeństwa
□ prowadzone w trybie stacjonarnym
profilaktyka
i prewencja kryminalna
wychowanie przedszkolne
i nauczanie początkowe
/z uprawnieniami nauczycielskimi/
□ prowadzone w trybie niestacjonarnym.*
W przypadku, gdyby utworzenie w roku akademickim 2012/2013 wybranej przeze mnie specjalności nie
doszło
do
skutku
w
wyniku
braku
chętnych,
jestem
zainteresowany/a
podjęciem
studiów:
na kierunku ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
specjalności ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
tryb studiów:
□ stacjonarne
□ niestacjonarne *
ANKIETA OSOBOWA
Płeć:
7.
□ kobieta □ mężczyzna*
1.
Nazwisko
2.
Imiona
3.
Data i miejsce urodzenia
4.
Obywatelstwo
4a. Kraj pochodzenia
5.
Imię ojca
6. Nazwisko rodowe
□
Adres stałego zameldowania
miasto
□
wieś *
kod / miejscowość / ulica / nr domu / województwo / telefon
8.
Adres do korespondencji i dane kontaktowe
kod / miejscowość
ulica / nr domu / województwo / telefon / telefon komórkowy/adres email
9.
Seria i nr dowodu osobistego
11.
Przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w
12.
Orzeczony stopień niepełnosprawności
□
10.
PESEL 1)
Tak (jeśli Tak, załączyć kserokopię orzeczenia niepełnosprawności)
□ Nie dotyczy
Informacja zostanie wykorzystana tylko i wyłącznie do celów sprawozdawczych GUS i PFRON
Pedagogium - Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
00-102 Warszawa, ul. Marszałkowska 115, tel. /022/ 338 98 98
13.
Wypełniają tylko osoby o orzeczonym stopniu niepełnosprawności
Stopień niepełnosprawności:
14.
□ lekki
□ umiarkowany
□ znaczny *
Wykształcenie średnie
nazwa ukończonej szkoły średniej
nr dokumentu potwierdzającego ukończenie szkoły, data wystawienia tego dokumentu, uzyskany tytuł
15.
Deklaruję udział w lektoracie*2) (należy zaznaczyć tylko jeden język i jeden poziom zaawansowania, kandydaci na studia
magisterskie nie wybierają lektoratu, poza specjalnością wychowanie przedszkolne i nauczanie początkowe). W przypadku małej
liczby zgłoszeń na dany język, Uczelnia zastrzega sobie możliwość przydzielenia do innej grupy językowej
□
□
□
język angielski
język niemiecki
język rosyjski
□
□
□
poziom podstawowy (podstawowa znajomość języka ze szkoły)
poziom średnio-zaawansowany (matura podstawowa lub rozszerzona do 60%)
poziom zaawansowany (matura rozszerzona powyżej 60% i certyfikaty językowe)
należy zaznaczyć jeden język
16.
należy zaznaczyć jeden poziom zaawansowania
Deklaruję następujący sposób płatności czesnego za rok akademicki:
płatne z góry w 12 miesięcznych ratach, do 20 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc nauki;
□
□
płatne w dwóch ratach za semestr z góry do 20 września i 20 marca danego roku akademickiego;
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych
z dn. 29.08.1997 (Dz. Ust. nr 133 poz. 833, z późniejszymi zmianami), na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach informacyjnych
i stronach internetowych Pedagogium WSNS, oraz na przesyłanie informacji na podany adres e-mail. Prawidłowość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zapoznałem się z Regulaminem studiów oraz Regulaminem opłat za studia obowiązującym
w Pedagogium WSNS.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podawanie nieprawdziwych danych.
miejscowość / data / podpis kandydata
Do podania załączam (należy wykreślić dokumenty, których kandydat nie składa):
L.P.
1)
Spis dokumentów:
Pokwitowanie
odbioru dokumentów
przez kandydata
Kserokopia Świadectwo dojrzałości (oryginał lub odpis poświadczony notarialnie do wglądu),
wydany przez
Kserokopia Dyplomu ukończenia studiów wraz z kserokopią suplementu, o ile został wydany
2)
(oryginał, odpis lub kserokopia poświadczona notarialnie do wglądu) 3)
3)
4 identyczne fotografie, zgodne z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu dowodów
osobistych, o wymiarze 35x45 mm, podpisane na odwrocie czytelnie imieniem i nazwiskiem
4)
Kserokopię dowodu osobistego
5)
Kserokopię dowodu uiszczenia opłaty wpisowej
6)
Inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O Uczelni dowiedziałem (am) się: *
□ billboard/ulica □ billboard/metro □ ulotka □ plakat w szkole □ internet □ nauczyciel □ autobus
□ kolega/koleżanka □ student Pedagogium □ targi edukacyjne □ reklama w gazecie □ centrum
handlowe □ informator w szkole □ informator w gazecie □ inne źródło – jakie?
Objaśnienia
*
1)
2)
należy zaznaczyć właściwe.
w przypadku braku nr PESEL należy podać inny numer ewidencyjny.
dotyczy kandydatów na studia drugiego stopnia (uzupełniające magisterskie).