Departament Bankowości Elektronicznej

Data wpływu ……………………………
nr wniosku ……………………………
*
WNIOSEK O KREDYT/POŻYCZKĘ HIPOTECZNĄ
WNIOSKODAWCA
Nazwa/Imię i nazwisko Wnioskodawcy ………………………………..……………………………………………………………………………..
Data rozpoczęcia działalności ……………………………… Siedziba/adres ……………………………………………………………………...
KRS …………………………………………………. NIP ………………………………………….. REGON …………………..………………..
Nr telefonu ………………………………………………………………. e-mail………………………………………………………………………
Dane osoby upoważnionej do prowadzenia rozmów
……………………………………………………………………….………………….
w imieniu Wnioskodawcy (nr telefonu, e-mail)
………………………………………………………................................................
PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKOWANEJ TRANSAKCJI
kredyt obrotowy w
rachunku bieżącym
kredyt obrotowy w rachunku
kredytowym ………………………….
kredyt inwestycyjny
pożyczka hipoteczna
……………………………..
Inne: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wnioskowana kwota ………………………………………zł słownie: .…………………………………………………………………………………
Okres kredytowania od ………………………………………….……………..……. do……………………………………………………..……….
PRZEDMIOT KREDYTOWANIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DEKLAROWANE ŚRODKI WŁASNE
Kwota …………………………………………………………………… zł % udział ….……………………………………………………….......
PROPONOWANA FORMA URUCHOMIENIA KREDYTU/POŻYCZKI *
jednorazowo dnia ……………………………………….
w transzach:
dnia …………………..…. kwota …………………………………...
dnia ……………………... kwota ………………….……………….
dnia………………………. kwota ……………………………..…….
PROPONOWANA FORMA SPŁATY KREDYTU/ODSETEK
jednorazowo
w ratach miesięcznych/
kwartalnych/półrocznych/rocznych*)
PROPONOWANA FORMA SPŁATY POŻYCZKI /ODSETEK
miesięczne malejące raty kapitałowo -odsetkowe płatne do
……………………………………………………………………
płatnych do …………………………
inne ………..………………...………
odsetki w ratach
miesięcznych/kwartalnych*
płatnych do
…………………………………..
Karencja w spłacie kapitału
równe miesięczne raty kapitałowo – odsetkowe
(raty annuitetowe) płatne do
…………………….…… miesięcy
……………………………………………
równe raty kapitałowo –
odsetkowe (raty annuitetowe)
płatne do
karencja w spłacie kapitału …………………………...…miesięcy
…………………………………..
1
PROPONOWANA FORMA PRAWNEGO ZABEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU/POŻYCZKI*)
poręczenie wg prawa cywilnego/ wekslowego*) (imię, nazwisko): …………………………………………...……………………..…………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………..………………………
hipoteka (nazwa nieruchomości, nr KW, adres) ………………………………………..……………………………………………..……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….…..……………………………
zastaw rejestrowy / przewłaszczenie*) (nazwa, rok produkcji, itp.)………………………………………………..………..…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
cesja wierzytelności od odbiorców ……………………………………………………………………………………..……...……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
weksel
cesja praw z polisy ubezpieczenia ……………………………………………………………………..…………………………….
inne (prosimy wymienić):………………………………………………………………………………………………………..…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….....
FORMA PRAWNA
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka jawna
spółka cywilna
spółka komandytowa
spółka z o.o.
spółka akcyjna
inna …………………………………………………………….
RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI WG PKD 2007
Główny przedmiot działalności
NR PKD
FORMA PROWADZONEJ RACHUNKOWOŚCI
pełna
Uproszczona:
książka przychodów i rozchodów
ryczałt
karta podatkowa
Czy Wnioskodawca prowadzi działalność sezonową?
tak
nie
Czy Wnioskodawca działa w więcej niż w jednej branży?
tak
nie
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT?
tak
nie
Czy Wnioskodawca korzysta z ulg podatkowych?
tak
nie
Czy Wnioskodawca korzysta z licencji, atestów, koncesji, itp.?
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada zaległości wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków lub innych
należności?
Czy Wnioskodawca posiada zaległości wobec ZUS?
tak
nie
tak
nie
Czy wobec Wnioskodawcy toczy się postępowanie cywilne, egzekucyjne, karne, karne skarbowe,
naprawcze lub upadłościowe?
Czy w firmie występuje więcej niż jeden udziałowiec (właściciel)/ wspólnik/ akcjonariusz? 1)
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Czy Wnioskodawca jest powiązany z innymi podmiotami?
1)
1)
W przypadku pozytywnej odpowiedzi prosimy o wypełnienie informacji dodatkowej
FORMA WŁASNOŚCI GŁÓWNEGO MIEJSCA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
własność
wynajem/ dzierżawa termin obowiązywania umowy
……………………………………………………………...
działalność nie wymaga stałego
miejsca
ZATRUDNIENIE W FIRMIE
liczba osób
na dzień ………………………..
na koniec ubiegłego roku
………………………….…
………………………………
2
INFORMACJA O RACHUNKACH POSIADANYCH W BANKACH (NAZWA BANKU)
INFORMACJA O POSIADANYCH NIERUCHOMOŚCIACH
rodzaj
lokalizacja (adres)
aktualna wartość
rynkowa/
wg polisy
ubezpieczeniowej
księga wieczysta
sąd rejonowy
INFORMACJA O POSIADANYCH RUCHOMOŚCIACH (urządzenia i maszyny, środki transportu)
aktualna wartość rynkowa/
rodzaj
lokalizacja
rok produkcji
wg polisy ubezpieczeniowej/
wartość ewidencyjna
Obciążenia
TAK/NIE
obciążenie/
prawa osób trzecich
INFORMACJA O POZOSTAŁYCH AKTYWACH (lokaty, fundusze, akcje, itp.)
aktualna wartość
rodzaj/ nazwa
obciążenie/ prawa osób trzecich
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU KREDYTÓW, POŻYCZEK W BANKACH, WYEMITOWANYCH PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I
INNYCH
nazwa
instytucji
finansującej
rodzaj
zobowiązania
kwota i
waluta wg
umowy*
sposób spłaty i
wielkość raty*
kwota
pozostająca
do spłaty*
okres
kredytowa
nia*
%*
rodzaj zabezpieczenia (inne
istotne warunki umowy)*
KWOTA OGÓŁEM
*) nie wypełniać w przypadku zobowiązań posiadanych w BS Wschowa
3
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU POŻYCZKI OD UDZIAŁOWCÓW, PODMIOTÓW POWIĄZANYCH
kwota i
sposób
kwota
termin
nazwa
rodzaj
waluta
spłaty i
pozostająca
wygaśnięcia/
instytucji
zobowiązania
wg umowy
wielkość raty
do spłaty
spłaty
rodzaj zabezpieczenia
(inne istotne warunki umowy)
KWOTA OGÓŁEM
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PORĘCZEŃ, GWARANCJI, LEASINGU, FAKTORINGU
sposób
kwota i
kwota
termin
nazwa
rodzaj
spłaty i
waluta
pozostająca
wygaśnięcia/
instytucji
zobowiązania
wielkość
wg umowy*
do spłaty*
spłaty*
raty*
rodzaj zabezpieczenia (inne istotne
warunki umowy)*
KWOTA OGÓŁEM
*) nie wypełniać w przypadku zobowiązań posiadanych w BS Wschowa
ZOBOWIĄZANIA WEKSLOWE – poza zabezpieczeniem wykazanym powyżej
nazwa remitenta/ beneficjenta
lub indosariusza
aktualna kwota wynikająca
z tytułu płatności weksla
w walucie wystawienia weksla
termin płatności weksla
rodzaj zabezpieczenia
(inne istotne warunki umowy)
KWOTA OGÓŁEM
1.
Oświadczam(y), że posiadam(y)/ nie posiadam(y)* innych zobowiązań poza ww. z tytułu kredytów, pożyczek, leasingu, innych płatności
względem instytucji finansowych, kontrahentów, podmiotów powiązanych.
2.
Upoważniam/y Bank Spółdzielczy we Wschowie z siedzibą we Wschowie ul. Daszyńskiego 19 67- 400 Wschowa na podstawie art. 105 ust.4a,
4a1, 4a2 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. 2012, poz. 1376 z późn. zm.) do wystąpienia za pośrednictwem Biura
Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie („BIG InfoMonitor”) o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i
Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego/naszego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do
udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
3.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.),
że informacje podane powyżej są prawdziwe i nadal aktualne.
miejscowość, data
pieczęć i podpisy Wnioskodawcy
*)niepotrzebne skreślić
Prosimy wypełnić wniosek drukowanymi literami, w odpowiednich polach
prosimy wstawić znak X. W przypadku negatywnej odpowiedzi prosimy wpisać
słowo „NIE POSIADAM”. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania wniosku prosimy zwrócić się do pracownika Banku.
4